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Danila Moro
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Da Tedesco a Italiano: Warum die Psychoanalytiker so ungern zu brennenden Zeitproblemen Stellung nehmen General field: Scienze sociali Detailed field: Psicologia
Testo originale - Tedesco Paul Parin Warum die Psychoanalytiker so ungern zu brennenden Zeitproblemen Stellung nehmen Eine ethnologische Betrachtung Die Redaktion der Psyche und der Herausgeber hatten ihre Mitarbeiter am 13. Mai 1977 zu einer Aussprache nach Frankfurt a. M. geladen, d. h. jene Personen, deren Namen im Impressum der Zeitschrift als eine Art Qualitätszeichen figurieren. Bei dieser Konferenz fand man, daß in der Psyche psychoanalytische Kommentare zu aktuellen Fragen (Terror, Folter, Drogen, Elektroschocktherapie, therapeutische Sekten, Frauenbewegung, Sexualität heute, usw.) häufiger zur Sprache kommen sollten. Sogleich wurde die Apathie der meisten Psychoanalytiker solchen Fragen gegenüber beklagt, von einem, der sich davon frei wissen kann, von Alexander Mitscherlich. Ich schlug vor, eine Glosse über die Ursachen dieser Abstinenz zu schreiben. Es schwebte mir vor, mit den Mitteln der Ethnologie an die Frage heranzugehen, „warum die Psychoanalytiker so ungern zu brennenden Zeitproblemen Stellung nehmen“. Ein Buch, das auf alle jene komplexen Zusammenhänge und Gründe einginge, die unsere Frage aufwirft, wollte niemand schreiben. Und einzelne Ursachen, die unserer Versammlung auf der Hand zu liegen schienen, sind wohl eher dem Repertoire von Rationalisierungen entnommen, die jede Humanwissenschaft für Konversationszwecke bereithält. Psychologisch kann man argumentieren: die Psychoanalytiker verdrängen, verleugnen das Soziale; sozialpsychologisch: ihre Identität als Analytiker wäre durch aktives Handeln draußen, in der Gesellschaft, bedroht; linguistischkommunikationstheoretisch: sie haben es versäumt, den Fachjargon der Sozialwissenschaften zu erlernen, so wie die Soziologen oft Sprache und Begriffe der Psychoanalyse nicht verstehen; soziologisch: in ihrer Rolle, in ihrer sozialen Nische zwischen Lehnstuhl und Couch hat das gesellschaftliche Leben keinen Platz; wissenschaftstheoretisch: die Psychoanalyse beschäftigt sich mit dem Individuum und seinem Innenleben und nicht mit der Gesellschaft; historisch: sie ist ein Relikt aus dem bürgerlichen Wien der Jahrhundertwende, unverändert aus einer Epoche herübergerettet, in der es die heutigen brennenden Probleme nicht gegeben hat; politisch: die Psychoanalyse, ein typisches Herrschaftsinstrument der bürgerlichen Klasse, der Analytiker und Analysanden angehören, beabsichtigt Anpassung an die Verhältnisse der kapitalistischen Klassengesellschaft und keineswegs eine Kritik derselben. Die Psychoanalytiker selber könnten etwa sagen: Unsere Methode erlaubt es uns nicht, einzugreifen; Zeiterscheinungen legen sich nicht auf die Couch und ebensowenig ihre Akteure; unsere Einsichten und Erkenntnisse gewinnen wir nur langsam, dann, wenn es für eine Stellungnahme zu Aktuellem viel zu spät ist. Vielleicht könnte die Ethnologie, die an die Bräuche, die in einer sozialen Einheit herrschen, von außen herangeht, eine gewisse Ordnung in diese und ungezählte andere Argumente bringen, die alle nicht ganz richtig und nicht ganz falsch zu sein scheinen. Dazu muß erst die zu untersuchende Ethnie, die „primary social unit“ abgegrenzt und der Standpunkt des Ethnologen definiert werden. Ich nehme die Mitglieder der nationalen psychoanalytischen Gesellschaften, die zusammen die „Internationale Psychoanalytische Vereinigung“ (I. P. V.) ausmachen, als abgegrenzte Einheit. Dadurch schmilzt die Zahl von Publikationen zu Zeitfragen erheblich zusammen und wir haben desto mehr Anlaß, unsere Frage zu stellen. Pseudo-psychoanalytische und auch-analytische Argumente, so auch diejenigen der sogenannten Neoanalytiker, gehören nicht zum „sample“ und entsprechen nicht den Erfordernissen einer „klassischen“ oder „integralen“ Psychoanalyse, wie sie die Mitglieder der I. P .V. vertreten. Wir sehen auch von jenen Arbeiten ab, die von „klassischen“ Analytikern verfaßt sind, sich aber durch die Logik der Astrologieecke in einem Sonntagsblättchen auszeichnen, wo es dann heißt, die Atomenergie ist ungezielt, sie entsteht also aus oraler Aggression, oder: die Jugendrevolte ist infantil, also ist sie durch ungelöste Ödipuskomplexe verursacht. Wenn wir so verfahren, ergibt sich ein übersichtliches Untersuchungsfeld und eine deutliche Fragestellung. Gegen mich, als Ethnologen, erhebt sich ein Einwand. Ich bin selber Analytiker, gehöre hinein in die Zunft, und Ethnologen studieren ihre Ethnie, ihre „culture“, doch definitionsgemäß von außen her. Es gibt prominente Ausnahmen: Yomo Kenyatta, der heutige Präsident von Kenya, hat ein bedeutendes völkerkundliches Werk über die Kikuyu verfaßt und K. A. Busia, ein gestürzter Präsident von Ghana, ein Buch über das Königtum der Aschanti. Außerdem weiß man heute und fordert explicite, daß Ethnologie immer teilnehmende Forschung ist. Doch muß sich der Forscher wieder zurücknehmen, Distanz gewinnen, von der eigenen und von der untersuchten „culture“, seinen Beobachtungs- standpunkt durchleuchten und definieren. Meine „inside“ erworbenen Kenntnisse und Erfahrungen aus der Zunft, den Institutionen und der Praxis der Psychoanalyse möchte ich mit der Distanz konfrontieren, die sich aus unserer Frage ergibt, Diese Frage, die sich die Analytiker selber höchst selten stellen, und die nicht-psychologische Methode der Untersuchung sollen mich herausheben. Vielleicht gelingt der Diskurs, da ich doch gleichzeitig mit Sympathie und Engagement an der Psychoanalyse als Wissenschaft und Methode teilhabe. Noch ein Wort zu unserer Fragestellung. In ihr ist die Voraussetzung enthalten, daß die Psychoanalyse zu brennenden Fragen des Tages mit einer wissenschaftlich fundierten Kulturkritik – erweitert zu einer Kritik gesellschaftlicher Erscheinungen – Stellung nehmen kann und muß. Der Anspruch, den Mitscherlich formuliert hat, ist von Sigmund Freud begründet worden. Mit seinem Artikel „Die ‘kulturelle’ Sexualmoral und die moderne Nervosität“ (1908) eröffnete er jene Reihe von Schriften, die über „Totem und Tabu“ (1913), „Massenpsychologie und Ich- Analyse“ (1921), „Die Zukunft einer Illusion“ (1927), „Das Unbehagen in der Kultur“ (1930) bis zu „Warum Krieg?“ (1932) und „Der Mann Moses und die monotheistische Religion“ (1937-39) der Psychoanalyse die doppelte Aufgabe zuweist, das Seelenleben und das gesellschaftliche Leben zu erforschen. Von Anfang an hatte die Psychoanalyse den Konflikt zwischen den Triebwünschen mit allen ihren Schicksalen und den Gegenkräften, die fast ausschließlich aus der menschlichen Gesellschaft, aus der „Kulturentwicklung“ ihrer Träger und aus ihrer Moral herkamen, zum Gegenstand ihres Interesses gemacht. In den Tiefen des Seelenlebens fand sie die Abkömmlinge beider vor. Heinz Hartmann (1944, S. 30) hat die Aufgabe der Analytiker so formuliert: „Wenn wir Analytiker uns fragen, was die Ursachen von Krieg und Frieden oder von religiösen Bewegungen sind, wenn wir uns fragen, wie bestimmte politische Führer zur Macht kommen und warum bestimmte Gruppen sich in ihrer Beziehung zu ihrem Führer so und nicht anders verhalten, glauben wir, daß wir zur Lösung dieser Probleme dadurch beitragen können, daß wir die Handlungsweise von Individuen und typischen Personen in konkreten Situationen verstehen. Aber man darf unter keinen Umständen außer acht lassen oder vernachlässigen, welche Rolle die ökonomische oder soziale Struktur als zum Teil unabhängige Faktoren dabei spielen.“ Trotz dieser klaren Umschreibung, die noch heute gelten mag, ist es vielleicht nicht unnötig zu betonen, daß der Vorwurf, der in unserer Frage liegt, sich auf die Vernachlässigung der kulturkritischen Aufgabe der Psychoanalyse bezieht und nicht darauf, daß die ärztlichtherapeutische, berufsethische Aufgabe von den Analytikern verkannt worden wäre. Sie haben sich immer wieder bemüht, die gesundheitlichen Schäden, die von schrecklichen Zeiterscheinungen verursacht werden, zu verstehen und wenn möglich zu beheben. Dem Geschehen selber gegenüber sind sie jedoch, von Ausnahmen abgesehen, verstummt. Freud selbst hat beide Probleme wahrgenommen und bearbeitet. Einerseits schrieb er 1915, mitten im Ersten Weltkrieg, „Zeitgemäßes über Krieg und Tod“, anderseits hat er sich mit seinen Mitarbeitern unmittelbar nach dem Kriege der Aufklärung und der Therapie der Kriegsneurosen zugewandt. Warum haben damals die Analytiker die grauenvollen Auswirkungen des Krieges nicht als gesellschaftliche, also gemachte erkannt und die einmal konzipierte Hypothese, daß echte traumatische Neurosen im Erwachsenenalter entstehen und von Frustrationen des narzißtischen Anteils der Libido herkommen, zu einer Erweiterung ihrer gesellschaftskritischen Anschauungen benützt? Die „sequelae of man-made disaster“, wie die psychischen Folgen verschämt genannt werden, die die Überlebenden von Konzentrationslagern aufweisen, werden studiert. Warum nicht Folter und Konzentrationslager und Einzelhaft verhängende Gerichte und Haftanstalten selber? Warum erst warten, bis Schlimmstes passiert, warum nicht die Verhältnisse entfremdeter Arbeit, unerwünschter Mutterschaft, täglichen „gemeinen Elends“ psychoanalytisch aufklären? Warum bleibt die Gilde der Analytiker stumm, oder warum beachten die wirklichen Kenner unserer Wissenschaft Hartmanns Mahnung nicht und sehen nicht, „welche Rolle die ökonomische oder soziale Struktur...spiel(t)“? Unsere Fragestellung, von außen an die Psychoanalytiker herangetragen, enthält, obzwar sie nicht unberechtigt ist (hat die Analyse ihren Anspruch doch selber begründet!), bereits die Logik einer Verneinung. Wenn sich die Psychoanalytiker unsere Frage gestellt hätten, müßten wir entweder ihre Antwort annehmen, so wie sie von ihnen selber formuliert wird („in jenem ‘cultural setting’ ist dies die gültige Antwort“); wenn sie keine Antwort fänden, bliebe ihnen nichts anderes übrig, als dem Anspruch zu folgen, also Kulturkritik zu betreiben, und unsere Fragestellung fiele dahin. In einem solchen Forschungsdilemma empfiehlt R. F. Murphy (1971), die Frage umzukehren, ein Verfahren, das berechtigt ist, da jedes soziale Faktum seinen Widerspruch in sich trägt. Anstatt etwa zu fragen: „Warum sind die Ehen im Volk der Aschanti so unstabil?“, kann man fragen „Was bedingt die Stabilität in den Ehen der Aschanti?“. Also fragen wir: Wie nehmen die Analytiker zu brennenden Zeitfragen Stellung? Die grundlegende Stellungnahme zum Ersten Weltkrieg war die Entwicklung einer Aggressionstheorie, daneben die Hinwendung zu den Massenerscheinungen und eine vertiefte und erweiterte Kulturkritik. So bewies sich die Psychoanalyse als emanzipatorische, kritische Wissenschaft, ihre Vertreter sammelten sich vorerst einmal als Avantgarde einer Kulturrevolution. Ich möchte hier nicht nochmals den Beweis antreten, daß die Psychoanalyse eine emanzipatorische Wissenschaft ist, daß Freud keinen unberechtigten Anspruch erhoben hat, wenn er von Kulturheuchelei auf dem Gebiet der Sexualität ausging und zu der Frage kam, ob eine Gesellschaft, die ihren Aufgaben so wenig gerecht wird, es verdient weiterzubestehen. Ich nehme als erwiesen an, daß die Psychoanalyse revolutionär war und blieb. So setzte sie ihren Kulturkampf fort. Sie kämpfte, mit immer besseren und verfeinerten Waffen, gegen Repression und heuchlerische Moral, gegen Unterdrückung, Verstellung und Unmenschlichkeit einer Gesellschaftsform, die in raschem Wandel oder, wenn man es lieber so sieht, in Zerfall begriffen war. Den neuen „brennenden“ Zeitfragen begegnete sie jedoch mit anderen Mitteln. Nicht nur den Psychoanalytikern ging es so, als die Unterdrückung und Ausbeutung des Menschen eine neue Gestalt annahm. Von ihrem sarkastischen Kritiker, dem unbestechlichsten Gegner jeder Kulturheuchelei im Umkreis von Wien im ersten Viertel unseres Jahrhunderts, von Karl Kraus wird berichtet, daß er als Autor das Aufkommen des Nationalsozialismus ignoriert hat. Zur Rede gestellt, soll er gesagt haben: „Zu Hitler fällt mir nichts ein.“ Den Analytikern fiel etwas ein. Sie strafften ihre Reihen. Sie wollten die geistigen Waffen ihres Kampfes schärfen und bewahren. Es waren fruchtbare Jahre: Kinderanalyse und Psychose- Therapie nahmen ihren Anfang, die analytische Technik, die Ich-Analyse, die psychoanalytische Charaktertheorie wurden ausgebaut, usf. Das Bewahren des Erworbenen, die Verschanzung in der einmal erreichten Kampfposition gelang vorzüglich, allzu gut: die Ausbildung zum Analytiker wurde auf die sichere Basis der didaktischen Analyse und sorgfältiger Kontrolle der Therapien durch Lehranalytiker gestellt; die psychoanalytischen Gesellschaften wurden ausgebaut und international verankert (Karl Marx ist die Gründung der kommunistischen Internationale nicht ebenso gut gelungen!). Die brennenden Zeitfragen sollten sich am Wall der inneren und äußeren Festigung brechen, der vernünftig und realitätsangepaßt von tüchtigen Männern und Frauen errichtet worden war. Die geistigen Angriffswaffen, die doch nur langsam wirken, mußten vorerst ruhen. Wer Ausfälle wagte, wurde eliminiert (Wilhelm Reich) oder zum harmlosen Spaßmacher erklärt (Siegfried Bernfeld). Wenn junge Analytiker sich während ihrer Ausbildung antifaschistisch betätigten, wurden sie mit Ausschluß bedroht (Marie Langer). Das Werk gelang so gut, daß beim „Anschluß“ Österreichs an das „Dritte Reich“, den jeder intelligente Zeitungsleser voraussehen konnte, Sigmund Freud mit Familie unbeweglich, wenn auch nicht unbewegt, in Wien, Berggasse 19, saß und man den einzigen „Arier“ der Wiener Gruppe, Richard Sterba, (erfolglos) bat, er möge in Wien bleiben, das psychoanalytische Institut weiterführen, die Festung besetzt halten. Die Analytiker begegneten den Zeiterscheinungen wie andere bedrohte Ethnien, mit den Mitteln ihrer herkömmlichen Lebenspraxis, nicht mit ihrer Ideologie. Als die westafrikanischen Dogon von den Heeren der sich ausbreitenden französischen Kolonialmacht überfallen wurden, haben sie zuerst Tribut angeboten, wie es ihrer Praxis fremden Eroberern gegenüber entsprach, und sich dann mit Wurfgeschossen, Lanzen und Feldhauen in ihren festungsartigen Bergdörfern verteidigt, so lange es ging; es wäre höchst unvernünftig gewesen, hätte statt dessen ihr oberster Priester- Richter, der Hogon, lediglich die Hilfe der Vorfahren herabgefleht. Er wurde, für kurze Zeit, zum Feldherrn. Später erst kamen die Vorfahren wieder zu ihrem Recht, nach der Niederlage das Leben zu reorganisieren. Was ist mit den Analytikern geschehen? Ist ihr „gründender Vorfahre“ Freud verstummt? Haben sie nach der Austreibung und Wiederansiedlung ihre geistigen und methodischen Waffen verloren? Wirkt das Trauma der Emigration noch untergründig fort, ist es noch nicht überwunden? Diese letzte Frage ist für den Ethnologen eine schlimme Entgleisung. Denn sie setzt voraus, daß eine Ethnie (die Zunft der Psychoanalytiker) so reagiert wie ein Mensch, also als psychisches Wesen, und daß die Frage nach einer historischen Entwicklung eine ausschließlich psychologisch begründete Antwort finden könnte. Wir verfolgen lieber die weiteren Schritte, die unsere Ethnie in der Auseinandersetzung mit den brennenden Problemen der Zeit unternommen hat. Der Krieg der alliierten Mächte fand alle emigrierten Analytiker und ihre angelsächsischen Kollegen, die sie aufgenommen hatten, auf ihrer Seite als Psychiater und als Vermittler einer großartigen Seelenkunde und wirksamen Therapie. Es sind die Jahre, in denen die Zahl der Analytiker anwuchs und ihr öffentliches Prestige gewaltig zunahm. Die psychoanalytische Bewegung nahm die Merkmale einer Kaste an. Als Kaste bezeichnen wir eine Gruppe von Menschen, die sich wegen ihrer Eigenart und der Feindseligkeit der Umwelt zusammenschließt, gegen außen abgrenzt, ihre Privilegien ausbaut und gegen die unteren verteidigt und sich gegen Abstieg sichern muß. Vom Strom gesellschaftlichen Lebens abgespalten, neigt sie zu elitärer Selbstüberhöhung und zur Einengung ihrer Ideologie. Den brennenden Problemen der Zeit begegnete die Kaste der Analytiker immer weniger mit den Mitteln ihrer Lehre. Im Gegenteil. Der folgenschwerste Schritt war wohl, daß sich die Psychoanalyse in den angelsächsischen Ländern zur medizinischen Hilfswissenschaft erklärte und sich damit einem angesehenen, florierenden und sozial mächtigen Berufsstand unterstellte, dessen Schutz und Privilegien sie mitgenießen konnte und dessen Bräuche und Gesetze sie befolgen mußte. Dieser Schritt ist so zwangsläufig erfolgt wie jede historische Entwicklung; gesetzliche oder andere gesellschaftliche Pressionen spielten dabei die nebensächliche Rolle von Rationalisierungen. Gleichzeitig mit der Medizinalisierung der Psychoanalyse in den USA konnte sich dort der große, sozial und legal unangefochtene Berufsstand nicht-medizinischer klinischer Psychologen entwickeln, z. T. unter der Leitung prominenter nicht-ärztlicher Analytiker (wie Theodor Reik). Über die Folgen dieser Entwicklung gibt es eine Untersuchung, deren Kompetenz unbestreitbar ist und deren niederschmetternde Schlußfolgerungen mir unwiderlegbar scheinen (Eissler, 1965). Ich versuche nur, einige Antworten der Analytiker auf die Pressionen der Zeit in Erinnerung zu rufen: Nicht-Ärzte konnten die „wahre“ Psychoanalyse nicht mehr erlernen; einige wenige Emigranten dieser Art durften sie zwar noch lehren, aber jüngere wie die Ethnopsychoanalytiker Muensterberger und Devereux, als Kulturkritiker die Nachfolger von Freud und Géza Roheim, hatten keinen Zutritt mehr zur Organisation der I. P. V. und nur einen kontrollierten und begrenzten zu deren Publikationsorganen. Anna Freud durfte noch publizieren und über Kinderanalyse forschen und arbeiten; die von ihr, der Nicht-Ärztin, gebotene Ausbildung aber wurde von der britischen Gesellschaft nicht anerkannt; auf dem Stockholmer Kongreß (1963) wurde ihr sogar verboten, öffentlich über ein Thema ihrer Wahl zu referieren; sie mußte sich auf die Kinderanalyse beschränken. Die neu auszubildenden Analytiker mußten sich nicht nur dem inzwischen ausgebauten Ritual der Institute und einer hochinstitutionalisierten Berufsgilde unterziehen. Sie mußten 10-12 Jahre ihres Lebens einer medizinisch-psychiatrischen Ausbildung (mit besonderen, den Erfordernissen der Analyse geradezu gegensätzlichen Auswahlkriterien) gewidmet ha- ben. Dies führte zu einer „erschreckenden Einschränkung des Kreises von Personen (pool), aus dem der Psychoanalyse neues Lebensblut zufließen konnte“ (Eissler, 1965, S. 175). Anna Freud konnte auf dem ersten Kopenhagener Kongreß (1959) unwidersprochen feststellen, daß der ersten Generation umstürzlerischer und tief forschender Geister, welche die psychoanalytische Bewegung getragen hatten, eine andere gefolgt sei, die aus angepaßten Verwaltern und Mehrern des Erworbenen bestehe. Das Argument, daß das angehäufte medizinische Wissen es dem werdenden Analytiker praktisch unmöglich mache, humanwissenschaftliche Kenntnisse zu erwerben oder sich gar ernsthaft für Probleme der Gesellschafts- und Kulturkritik zu interessieren, gilt bis heute. Die Funktion der psychoanalytischen Gesellschaften und der von ihnen abhängigen Lehrinstitute konzentrierte sich immer eindeutiger auf die Eliminierung aller Personen, die nicht mit der konstituierten gesellschaftlichen Kaste konform gingen (also von potentiellen psychoanalytischen Randexistenzen), und auf die Vermittlung eines immer umfangreicheren theoretisch und praktisch hoch spezialisierten Fachwissens, unter Ausschluß dessen, was man die emanzipatorische Sendung der Psychoanalyse nennen kann. Daß sich genau die gleiche Entwicklung in allen europäischen Ländern abspielt – in der Bundesrepublik ist sie erst heute in ihr militantes Stadium getreten und erfreut sich der Unterstützung der öffentlichen Krankenkassen und der zum Berufsschutz bevollmächtigten Verwaltung –, mag als Beweis dienen, daß die von uns zu untersuchende „primary social unit“, die I. P .V ., trotz aller nationalen, regionalen und zeitgeschichtlichen Unterschiede zu so etwas wie einer einheitlichen Kaste geworden ist. Die Antwort auf die Frage, wie die Psychoanalytiker auf brennende und bedrängende Zeitprobleme reagiert haben, lautet für die Zeit nach dem Zweiten Weltkrieg wie folgt: Sie haben ihre Rekrutierungsmodalitäten und Auswahlkriterien reorganisiert und damit die spezifische soziologische Zusammensetzung (sample) ihrer Mitglieder verändert; sie haben ihre Institutionen so ausgebaut, daß sie zur Vermittlung von Fachwissen, zur Isolierung von den übrigen Humanwissenschaften und zur Verhinderung gesellschaftlicher Handlungspotentiale tauglich wurden; und sie haben mit Hilfe der Medizinalisierung den Status einer unbotmäßig-kritischen Randgruppe überwunden und den Anschluß an eine mächtige, integrierte und konforme Schicht des Dienstleistungssektors gefunden. (Hier möchte ich erwähnen, daß mir das nicht selten geäußerte Argument, die Psychoanalyse sei verbürgerlicht oder von der kapitalistischen Gesellschaft vereinnahmt und transformiert worden, nicht sehr aufschlußreich vorkommt. Die Psychoanalyse war gar nie anderswo als im bürgerlichen Mittelstand der kapitalistischen Gesellschaft lokalisiert. Es ist vielmehr zu untersuchen, wie die Psychoanalytiker, die aus einer subversiven liberalen Intelligentsia zu einer angepaßten konservativen Schicht geworden sind.) Man kann sich fragen, ob die Psychoanalytiker von da an auf die Probleme der Zeit nur noch als Korporation reagiert haben statt sich ihnen mit den Mitteln der psychoanalytischen Aufklärung zu stellen. Dem Anschein nach waren sich die Psychoanalytiker vorerst noch bewußt, welche Bedeutung gesellschaftlichen Faktoren zukommt. Der eingangs zitierte Aufsatz von Heinz Hartmann ist 1944, fünf Jahre nach der großen Emigration erschienen. Sechs Jahre später (1950, daß soziale Strukturen dem heranwachsenden Individuum in erster Linie aufgezwungen werden, so sei eine solche Vermeidung „nicht eine einfache, weise und methodisch legitime Begrenzung dessen, was man oft die ‘psychologische Seite’ des Problems nennt. Dies führt unweigerlich zu einer Fehldeutung eben dieser ‘psychologischen Seite’“. Der Autor erwägt in dem gleichen Artikel, wie es möglich wäre, die Soziologie von Talcott Parsons und die Psychoanalyse zu einer gegenseitigen Durchdringung zu bringen. Parsons war damals nicht nur der bekannteste amerikanische Soziologe, sondern auch derjenige, der sich am ernsthaftesten mit der Psychoanalyse auseinandergesetzt hatte. Und doch scheint der Prozeß der gesellschaftlichen Umwandlung der Psychoanalyse damals schon weit fortgeschritten zu sein. Hartmann, einem der bedeutendsten Nachfolger Freuds, der über ein umfassendes philosophisches und gesellschaftliches Wissen verfügte, ist es nicht aufgefallen, daß die „funktionalistische“ Schule Talcott Parsons' gesellschaftliche Konflikte als „dysfunktionale“ Randphänomene beiseite schiebt, aus ihrem theoretischen System die gesellschaftliche Evolution ausschließt und damit auch die psychoanalytische Konflikttheorie überflüssig macht – was heute jeder Student der Soziologie aufzeigen kann. Das letzte größere Werk der klassischen psychoanalytischen Geschichtskritik, „Christians and Jews“ von Rudolph Loewenstein, ist 1951 erschienen. Doch betont der Verfasser, daß er die Idee dazu noch in Frankreich 1940 in einem Gespräch mit Marie Bonaparte konzipiert und 1941 mit der Niederschrift begonnen habe. Der Verdacht drängt sich auf, daß die veränderten Verhältnisse die Substanz der psychoanalytischen Gesellschaftskritik bereits damals aufgezehrt hatten. Es ist vielleicht unzulässig, unserer Frage vor allem historisch – die Analytiker würden sagen „genetisch“ –nachzugehen, im doppelten Sinn, in der Geschichte der psychoanalytischen Standesorganisation und im Ausbildungsgang ihrer Adepten. Werfen wir einen Blick auf die Zeit des Vietnamkrieges und sehen wir, ob und wie es zu einer „Stellungnahme“ gekommen ist. Auf dem 24. Internationalen Psychoanalytischen Kongreß in Amsterdam (1965; Int. Journal 1966) ist unter etwa fünfzig Beiträgen von hoher Qualität kein einziger, der sich mit einer brennenden Tagesfrage beschäftigt hätte. Ich selber fand dort keinen Analytiker, der privat bereit war, die Zeitereignisse anders als unter dem Aspekt politischer „Sachzwänge“ zu diskutieren. Zwei Jahre später, auf dem 25. Kongreß in Kopenhagen {1967; Int. Journal 1968), war die Situation nur wenig anders. Dort traf ich manche Kollegen, die fanden, man sollte die Zeiterscheinungen besser verstehen. Ins Programm war – durchaus im Sinne des therapeutischen Auftrags – das Thema „Psychische Traumatisierung durch soziale Katastrophen“ aufgenommen worden. Einer der Beiträge zu diesem Thema, von Martin Wangh, handelte über „Ein psychologischer Faktor im wiederholten Auftreten (recurrence) von Kriegen“. Doch auch in dieser Arbeit, die zu überzeugenden Schlußfolgerungen gelangt, wurde der Vietnam-Krieg nicht einmal erwähnt und ebensowenig kommt er in der ausführlichen Liste der psychoanalytischen Literatur vor, die Wangh bis zum Datum der Publikation (1968) fortgeführt hatte. Ich schließe daraus, daß die nun erreichte gesellschaftliche Lage und Struktur der Kaste es nicht mehr zuließ, daß sich ihr offizieller wissenschaftlicher Kongreß mit brennenden Zeitereignissen beschäftigte. Ein solches Verbot ist nie lückenlos. In einer Sitzung des Programm-Komitees für den nächsten Kongreß, der 1969 in Rom stattfand, haben A. Mitscherlich und der Autor dieser Glosse es gegen das heftige Widerstreben der meisten Mitglieder der 18-köpfigen Versammlung, die den gegenwärtigen Stand der psychoanalytischen Wissenschaft kompetent vertreten sollte, fertig gebracht, daß das Thema „Protest und Revolution“ in das Programm des nächsten Kongresses aufgenommen wurde. Wie sehr dies gegen die innere Dynamik der damaligen Psychoanalyse verstieß, kann jeder ermessen, der sich an die Inkohärenz und Inkompetenz vieler Beiträge zu dieser aufgezwungenen Diskussion erinnert. Ich möchte behaupten, daß es sich zu jener Zeit dennoch erwiesen hat, daß Freuds zweiter Auftrag, den die psychoanalytische Zunft nicht mehr wahrnehmen konnte, nicht obsolet geworden und auch nicht vergessen war.Er war nur in andere Hände übergegangen: Andere Wissenschaftler, Künstler, Schriftsteller und Journalisten, eine ganze intellektuelle Welt kämpfte gegen Unterdrückung und Grausamkeit mit dem Wissen, das ihnen die Psychoanalyse überlassen hatte. Während die Analytiker gesellschaftlich partiell blind waren oder schwiegen, organisierte Dr. Benjamin Spock die Kampagne zur Kriegsdienstverweigerung der Rekruten für Vietnam (Midford, 1969). Das war kein Analytiker, sondern der weltberühmte Kinderarzt, in dessen psychohygienisches Erziehungskonzept die Erkenntnisse der Psychoanalyse breitesten Eingang gefunden hatten. Engagierte Schriftsteller von Rang unterwarfen das brennende Zeitproblem einer rein psychoanalytischen Kritik. Norman Mailer hat sein Buch „Why are we in Vietnam?“ als psychodynamisches Portrait einer typischen amerikanischen Mittelstandsfamilie geschrieben und durfte voraussetzen, daß seine Leser die von ihm aufgedeckten neurotischen Konflikte und Symptome als Deutung des Zeitproblems verstehen würden, ohne daß er, abgesehen vom Titel, diese Intention des Buches auch nur erwähnt hat. James Reston, Altmeister und Autorität des amerikanischen Journalismus, ein Mann, dessen konservative Gesinnung und damit auch Abneigung gegen manche Aspekte der Psychoanalyse (z. B. die Sexualtheorie) evident ist, hat in der „New York Times“ gegen die Vietnampolitik oft absatzweise genau so argumentiert wie der alternde Freud in „Das Unbehagen in der Kultur“. Und schließlich hätte unser Programmvorschlag für den Römischen Kongreß doch keinen Erfolg gehabt, wenn nicht ein Mitglied des Komitees, durch den Aufstand der Studenten auf der Autoreise von Paris nach Amsterdam aufgehalten, einen halben Tag zu spät eingetroffen wäre. Damit kam eine Realität bis in unser Sitzungszimmer: der Aufruf zur Befreiung von den Fesseln äußerer und innerer psychologischer Unterdrückung. Mit Lautsprechern, Spruchbändern und Maueraufschriften verkündete die protestierende Jugend lautstark ihre Antwort auf die schlimmen Verhältnisse der Zeit; der Text ihrer Botschaft war „wilde“ psychoanalytische Kulturkritik. – Das ist nun zehn Jahre her. Auf die brennenden Fragen der Zeit hatten die Psychoanalytiker mit einer strukturellen Veränderung ihrer Gemeinschaft geantwortet, mit einer tiefgehenden Umorientierung ihrer Ziele: von der Emanzipation zur Anpassung und mit einer Umkehr ihrer Funktion von der schonungslos befreienden Analyse zu einer human-ausgleichenden Therapie. Freuds zweiter Auftrag wurde von da an von Außenstehenden wahrgenommen und „von außen“ an unsere soziale Gruppe herangetragen. Für die letzten zehn Jahre muß man die Frage, wie die Psychoanalyse auf brennende Zeitfragen reagiert hat, anders formulieren. Die Fragen, die Zeitereignisse an uns stellen, sind nicht verstummt, sie sind noch dringlicher geworden. Doch ist es nicht mehr allein der Widerstreit zwischen dem inneren revolutionären Gehalt der Wissenschaft und den gesellschaftlichen Kräften, der unsere Kaste zum Rückzug in einen institutionell abgesicherten, einseitigen Ausbau ihrer Lehre bringt. Mit Waffen, die den psychoanalytischen Erkenntissen selbst entnommen sind, wird die Festung von außen berannt, nicht mehr in erster Linie von den „Zeitfragen“ selber, sondern von denen, die von der Psychoanalyse erwarten, daß sie ihr Instrumentarium hervorholt, erneuert und im Dienst des menschlichen Lebens verwendet. Die Frage muß nun lauten: Wie verteidigen sich die Analytiker gegen diese Mahner; gehen sie zum Angriff über, laufen sie als Verräter zur Gegenseite über oder finden sich Zeichen, daß sie im „Gegner“ den Träger ihres aufgegebenen eigenen Anliegens erkennen und sich mit ihm verbünden? Kann sich die soziale Struktur ihrer Gemeinschaft in diesem Sinn verändern, werden sie Ziele, die sie längst aufgegeben haben, wieder anstreben, können sie den Anschluß an ihre emanzipatorische Funktion wiederfinden? In Mittel- und Westeuropa haben wir es erlebt, daß den Analytikern von einer protestierenden Jugend ihre eigene, vor langer Zeit schon diffamierte Avantgarde als Provokation vorgehalten wurde – der frühe Wilhelm Reich und Siegfried Bernfeld. Politische Philosophen wie Herbert Marcuse und Erich Fromm haben dieses und jenes Stück psychoanalytischer Theorie für ihre neue, utopisch orientierte Kulturkritik genutzt, für jeden „wahren“ Adepten Freuds eine Herausforderung, sich an die Arbeit zu machen und zu sagen: Ja, ihr habt recht, man muß etwas tun, aber ihr habt nur ein Bruchstück der ganzen Wahrheit. In Deutschland waren es vor allem die Nachfolger der „Frankfurter Schule“ und andere „linke“ Soziologen, Philosophen, Historiker und sogar Theologen, die als ein Chor zwar ungeduldiger, aber zur Auseinandersetzung und zum Einlenken bereiter Unterhändler die Analytiker zu einem Kampfbündnis überreden wollten. Selbst in den harten Angriffen auf die „klassenblinden“ Analytiker mit ihren hierarchischen Institutionen – vom Psychoanalyse-Elend im Kursbuch bis zum „Psychanalysme“ Robert Castels –liegt noch eine Herausforderung zur Besinnung, die gleiche Erwartung, die in der Frage liegt, warum wir Experten des „ganzen“ Menschen, wie er ist, so ungern Stellung nehmen. Inzwischen sieht sich unsere Ethnie in Bedrängnis. Ihr stärkster Bundesgenosse, dem sie so viel zu verdanken hatte und dem sie als Bündnispartner manches sacrificium intellectus hat bringen müssen, ist selbst bedroht: die Medizin von einer unheimlich entfremdenden Technologie, die Psychiatrie durch Antipsychiatrie und neue, patientenbezogene und sozialpsychiatrische Bewegungen, die sich zu bewähren scheinen. Bei der Bewältigung der therapeutischen Aufgabe haben die Analytiker ebenfalls viel Boden verloren. Ihre außerordentlichen Fortschritte –die Ansichten über Ichpsychologie, frühe Entwicklungsschritte und ihre Störungen, ihre Auffassung der Borderline-Zustände und der Psychosen – wurden zwar kaum ernsthaft in Frage gestellt. Die Therapie selbst aber wurde von Pragmatikern übernommen, stückweise und zum Teil mit rascheren Erfolgen, noch dazu von Leuten, die sich nach den Auswahl- und Ausbildungskriterien der Institute nie Analytiker nennen dürften. Ganz zu schweigen von den uralten Gegnern der Analyse, den Manipulatoren und operationellen Therapeuten (Psychochirurgen, Verhaltenstherapeuten), die von jeher die ganze Psychoanalyse als anrüchiges Spielzeug abseitiger Spinner und linker Intellektueller denunziert hatten. Es erübrigt sich, in der Psyche die Anstrengungen jener wenigen Analytiker zu würdigen, die sich der Herausforderung ihrer Gegner, die doch so Außerordentliches von ihr erwarten, gestellt haben. Hier kommen sie ohnehin mit Originalarbeiten oder im Rezensionsteil zu Wort. In der Bundesrepublik ist ihre Zahl größer als in anderen Ländern. In Frankreich hat eine ganze Schule unter Opferung des zentralen Anliegens einer Konfliktpsychologie den Anschluß an eine zeitkritische Bewegung gefunden und wurde, wohl nicht ohne eigenes Zutun, als Verrätergruppe gebrandmarkt. In den anderen Ländern kämpfen einige Einzelforscher und kleine Grüppchen darum, gleichzeitig Psychoanalytiker zu bleiben und sich den Zeitfragen zu stellen. Dabei sind sie dessen gewiß, daß ihre Zunftkollegen ihnen nicht folgen werden und daß sie die Kritiker „von außen“ zumindest in ihren Erwartungen enttäuschen müssen. Man mag sie in ihrer Gruppe als Erneuerer, Reformatoren, Revolutionäre oder als Entgleiste bezeichnen. Soziologisch gesehen sind sie Randfiguren, „marginal men“. Es ist bekannt, daß Regeln und Bräuche, die dem sozialen Leben eine Struktur verleihen, zur Etikette erstarren, wenn die Ethnie ihre inneren Widersprüche nicht mehr bewältigen kann. Genau dies ist heute der Zustand der I. P. V. und ihrer Träger. Damit ist noch nicht geklärt, ob das nächste Stadium Zusammenbruch und Anomie sein wird, ob sich im Ritual eine neue Herrschaftsform vorbereitet, wie das beim Hofzeremoniell Ludwigs XIV. der Fall war, oder ob die Erstarrung noch lange anhalten und sich die Gruppe in einer Isolation konservieren wird, die sie selbst als „splendid“, ihre Umwelt aber als belanglos betrachten mag. Die Vertiefung in das Seelenleben des Analysanden bringt es unweigerlich mit sich, daß man die eigenen unbewußten Regungen bewußt macht und die eigene „zweite Natur“ in Frage stellt. Bei dieser Berufstätigkeit des Psychoanalytikers, die geeignet ist, sein Selbstgefühl einer harten Beanspruchung auszusetzen, ist die Zustimmung der Zunft eine starke Stütze. Unsere Überlegungen mögen gezeigt haben, daß er riskiert, die Achtung und Unterstützung seiner Gruppe zu verlieren, wenn er zu brennenden Zeitfragen Stellung nimmt. Damit geriete er in soziale Isolation. Ich bin am Ende meiner Argumentation und stelle mich wieder auf den Standpunkt meiner Kollegen, der Psychoanalytiker. Diejenigen, die eine Zeitkritik noch leisten können und die soziale Isolation in ihrer Gruppe ertragen, machen sich vielleicht nur „ungern“ ans Werk. Wir verlieren damit die Illusion, daß wir zu brennenden Fragen der Zeit schon zureichend Stellung nehmen, wenn wir lediglich ihren schädlichen Folgen im Seelenleben unserer Analysanden begegnen. Dort finden wir sie vor. Wir können jedoch nicht viel gegen sie unternehmen, solange wir die gesellschaftliche Realität nicht anschauen dürfen und sie mit unserer Kritik verschonen. „Illusionen empfehlen sich dadurch, daß sie Unlustgefühle ersparen und uns an ihrer Statt Befriedigungen genießen lassen“, schrieb Freud („Zeitgemäßes über Krieg und Tod“, 1915, S. 331).	Traduzione - Italiano Paul Parin Perché gli psicoanalisti sono così restii a prendere posizione sui problemi scottanti del tempo Una prospettiva etnologica Il 13 maggio 1977 la redazione e il direttore di “Psyche” convocarono a Francoforte i collaboratori, vale a dire tutte le persone il cui nome figurava nel colophon della rivista come una sorta di segno di qualità. Durante questo incontro si espresse l’auspicio che su “Psyche” apparissero più spesso commenti psicoanalitici sulle questioni attuali (terrorismo, tortura, droghe, terapia dell’elettroshock, sette terapeutiche, movimento femminista, sessualità oggi, ecc.). Al tempo stesso si deplorava l’apatia della maggior parte degli psicoanalisti nei confronti di queste questioni, e a farlo fu uno che sapeva di esserne immune, Alexander Mitscherlich. Proposi di scrivere una glossa sui motivi di questa astinenza. Mi venne l’idea di affrontare la questione “perché gli psicoanalisti sono così restii a prendere posizione sui problemi scottanti del tempo” con gli strumenti dell'etnologia. Un libro che trattasse tutte le complesse ragioni e implicazioni connesse con la nostra domanda non lo voleva scrivere nessuno. E le singole spiegazioni che apparivano palesi alla nostra assemblea erano per lo più tratte dal repertorio di razionalizzazioni che ogni scienza umana tiene in serbo a scopo di intrattenimento. Dal punto di vista psicologico si può argomentare: gli psicoanalisti rimuovono, rinnegano il sociale; da quello socio-psicologico: la loro identità come analisti sarebbe minacciata da un agire attivo all’esterno, nella società; sul piano linguistico di teoria della comunicazione: gli psicoanalisti hanno trascurato di apprendere il gergo specialistico delle scienze sociali, così come i sociologi spesso non comprendono il linguaggio e i concetti della psicoanalisi; sul piano sociologico: nel loro ruolo, nella loro nicchia sociale tra poltrona e divano, non c'è spazio per la vita sociale; da un punto di vista di teoria della scienza: la psicoanalisi si occupa dell'individuo e della sua vita interiore e non della società; da quello storico: la psicoanalisi è un relitto dalla Vienna borghese di inizio secolo, è stata traghettata senza modifiche da un’epoca in cui non c’erano i problemi scottanti di oggi; politicamente: la psicoanalisi, tipico strumento di dominio della classe borghese, a cui appartengono analisti e analizzandi, ha come obiettivo l’adattamento alle condizioni della società classista capitalista e non certo una loro critica. Gli psicoanalisti stessi potrebbero dire: il nostro metodo non ci consente di intervenire; i fenomeni sociali non si sdraiano sul lettino e ancor meno i loro attori; le nostre cognizioni e valutazioni le acquisiamo lentamente, quando è ormai troppo tardi per una presa di posizione sull’attualità. Forse l’etnologia, che approccia dall'esterno le usanze che governano un'unità sociale, potrebbe mettere un po’ d’ordine in queste e le altre numerose argomentazioni, che appaiono non del tutto corrette ma nemmeno del tutto false. Per far ciò, si deve dapprima circoscrivere l’etnia da studiare, la primary social unit e definire la prospettiva dell'etnologo. Assumo come unità delimitata i membri delle società psicoanalitiche nazionali, che insieme costituiscono la “Società psicoanalitica internazionale” (S.P.I.). In questo modo il numero di pubblicazioni sulle questioni attuali si riduce notevolmente e così la domanda che ci poniamo risulta ancor più pertinente. Argomentazioni pseudoanalitiche o parzialmente analitiche, incluse quelle dei cosiddetti neo-analisti, non rientrano nel sample e non rispettano i requisiti di una psicoanalisi “classica” o “integrale” come quella propugnata dai membri della S.P.I. Prescinderemo anche da quei lavori, che benché scritti da analisti “classici”, seguono la logica della pagina astrologica di un giornale della domenica, dove si dice che l’energia nucleare non è finalizzata e deriva dunque dall'aggressività orale, oppure che la rivolta dei giovani è infantile perché origina in un complesso edipico irrisolto. Procedendo in questo modo, abbiamo un campo di ricerca ben definito e una domanda formulata con chiarezza. Qualcuno potrebbe sollevare obiezioni al mio ruolo di etnologo. Io stesso sono analista, faccio parte della categoria e gli etnologi studiano l’etnia, la culture, dall’esterno. Ma vi sono importanti eccezioni: Yomo Kenyatta, attuale presidente del Kenia, ha scritto una significativa opera etnologica sui Kikuyu e K.A. Busia, presidente destituito del Ghana, un saggio sul regno degli Aschanti. Inoltre oggi si sa, e vi è una esplicita richiesta in tal senso, che l'etnologia è sempre ricerca partecipante. Tuttavia il ricercatore deve poi nuovamente ritrarsi, prendere le distanze dalla propria culture e da quella studiata, definire e chiarire la propria prospettiva di osservazione. Vorrei guardare alle mie conoscenze ed esperienze acquisite “dall’interno” circa i membri, le istituzioni e la pratica della psicoanalisi con la distanza che deriva dalla domanda in sé, una domanda che gli analisti stessi si pongono molto di rado, coadiuvato da un metodo di ricerca non psicologico. Forse la cosa funzionerà, dato che al tempo stesso sono parte interessata e coinvolta della psicoanalisi in quanto scienza e metodo. Un’ultima parola sulla formulazione della domanda. Essa presuppone che la psicoanalisi possa e debba prendere posizione sulle questioni scottanti del tempo come Kulturkritik scientificamente fondata – che si estende a diventare critica delle manifestazioni sociali. La richiesta che Mitscherlich ha formulato è stata giustificata da Sigmund Freud. Col suo articolo La morale sessuale civile e il nervosismo moderno (1908) egli ha inaugurato quella serie di scritti che, passando per Totem e tabù (1913), Psicologia di massa e analisi dell'Io (1921), Il futuro di un’illusione (1927), Il disagio della civiltà (1930) e arrivando a Perché la guerra? (1932) e L’Uomo Mosè e la religione monoteistica (1937-39), assegnano alla psicoanalisi il duplice compito di esplorare la vita psichica e quella sociale. Fin dall’inizio la psicoanalisi ha fatto oggetto del proprio interesse il conflitto tra i desideri pulsionali coi loro destini e le forze che vi si oppongono, che derivavano quasi esclusivamente dalla società umana, dallo “sviluppo civile” dei suoi membri e dalla sua morale. Nelle profondità della vita psichica aveva infatti trovato i derivati di entrambi. Heinz Hartmann (1944, p. 30) ha così formulato il compito dell'analista: «Se noi analisti ci domandiamo quali siano le cause della guerra e della pace o dei movimenti religiosi, se ci domandiamo come certi personaggi politici arrivino al potere e perché determinati gruppi si comportino nei confronti del proprio capo in un determinato modo e non in un altro, crediamo di poter così contribuire alla soluzione di quei problemi perché capiamo il modo di agire di individui e capi nelle situazioni concrete. Ma non si deve assolutamente ignorare o trascurare il ruolo che giocano in questi casi la struttura economica o sociale come fattori in parte indipendenti». Nonostante questo chiaro distinguo, che può esser valido ancor oggi, non è forse inutile sottolineare che il rimprovero implicito nella nostra domanda si riferisce all’inottemperanza al compito di critica culturale della psicoanalisi e non al disconoscimento del compito medico-terapeutico, etico-professionale degli analisti. Essi si sono sempre sforzati di comprendere e se possibile attenuare i danni alla salute derivanti da manifestazioni sociali nefaste. Nei confronti dei fatti stessi però, a parte qualche eccezione, sono restati muti. Lo stesso Freud aveva colto ed elaborato entrambi i problemi. Da un lato nel 1915, nel bel mezzo della Prima guerra mondiale, ha scritto Considerazioni attuali sulla guerra e la morte, dall’altro subito dopo la guerra si è dedicato insieme ai suoi collaboratori alla spiegazione e alla terapia delle nevrosi da guerra. Perché in quel momento gli analisti non hanno riconosciuto come sociali e dunque esterne le atroci ripercussioni della guerra e non hanno utilizzato l’ipotesi, che era pur stata concepita, che le vere nevrosi traumatiche sorgono in età adulta e originano dalla frustrazione della componente narcisistica della libido per ampliare la loro visione critica della società? La sequelae of man-made disaster, come vergognosamente vennero chiamate le conseguenze psichiche della detenzione nei campi di concentramento, è stata oggetto di studio. Perché non la tortura e i campi di concentramento stessi, i tribunali e gli istituti di detenzione che infliggevano l’isolamento? Perché aspettare che succedesse il peggio, perché non spiegare psicoanaliticamente le condizioni di lavoro alienanti, la maternità indesiderata, la “comune miseria” quotidiana? Perché la categoria degli analisti è rimasta muta, o perché i veri conoscitori della nostra scienza non prendono in considerazione il monito di Hartmann e trascurano “il ruolo che gioca(no)… la struttura economica e sociale?” La nostra domanda, rivolta agli psicoanalisti dall’esterno, benché non ingiustificata (la psicoanalisi stessa ha motivato questa richiesta!) reca in sé già la logica della negazione. Se gli psicoanalisti se la fossero posta, dovremmo accettare la loro risposta, così come da loro stessi formulata («in quel “contesto culturale” è questa la risposta valida»); non trovando una risposta, non sarebbe restato loro altro da fare che dar seguito a quella richiesta, vale a dire attivarsi nella critica sociale, e la nostra domanda rientrerebbe in quest'ambito. In un tale dilemma di ricerca R.F. Murphy (1971) suggerisce di ribaltare la domanda, un procedimento giustificato in quanto ogni fatto sociale contiene in sé il proprio opposto. Invece di domandarsi: «Perché i matrimoni nel popolo degli Aschanti sono tanto instabili,» ci si può chiedere: «Che cosa determina la stabilità dei matrimoni tra gli Aschanti?». Quindi, chiediamoci: «Come prendono posizione gli analisti sulle questioni scottanti del momento?» La presa di posizione fondamentale ai tempi della Prima guerra mondiale fu lo sviluppo di una teoria dell’aggressività e un'attenzione ai fenomeni di massa insieme a una critica sociale profonda e ampia. La psicoanalisi diede prova di essere scienza emancipatoria e critica, i suoi rappresentanti formavano l’avanguardia di una rivoluzione culturale. Vorrei qui di nuovo dimostrare che la psicoanalisi è una scienza di liberazione, che Freud non si è arrogato un diritto improprio parlando di ipocrisia sociale nel campo della sessualità e arrivando a chiedersi se una società che ottempera così poco ai propri doveri meriti di continuare a esistere. Considero un fatto comprovato che la psicoanalisi è stata, e resta, rivoluzionaria. Ecco come portò avanti la sua lotta culturale. Combatté, con armi sempre migliori e più sofisticate, contro la repressione e la morale ipocrita, contro l’oppressione, la falsità e la disumanità di una forma sociale destinata a mutare rapidamente, o se si preferisce, a decadere. Tuttavia affrontò le nuove questioni “scottanti” con altri mezzi. Non andò così solo per gli psicoanalisti, quando la repressione e lo sfruttamento dell’uomo assunsero quella nuova forma. Di Karl Kraus, il loro critico più sarcastico, il più integerrimo oppositore di ogni ipocrisia culturale in ambiente viennese nei primi decenni del XX sec., si dice abbia ignorato l'ascesa del nazionalsocialismo. Interrogato al proposito, avrebbe detto: «Su Hitler non mi viene in mente niente». Agli analisti qualcosa venne in mente. Serrarono le proprie fila. Volevano preservare e affilare le armi della propria lotta. Furono anni fertili: presero avvio l’analisi infantile e la terapia delle psicosi, furono ampliate la tecnica analitica, l’analisi dell’Io e la teoria psicoanalitica del carattere, ecc. La conservazione dell’acquisito, il trinceramento nella posizione di lotta conquistata riuscì perfettamente, anzi fin troppo bene: la formazione dei nuovi analisti venne posta sulla solida base dell’analisi didattica e dello scrupoloso controllo delle terapie da parte del supervisore; le società psicoanalitiche vennero allargate e collegate a livello internazionale (a Karl Marx non è riuscita altrettanto bene la fondazione dell'Internazionale comunista!). Le questioni scottanti dell’epoca dovevano infrangersi contro il muro della fortezza interna ed esterna che bravi uomini e donne avevano saggiamente eretto tenendo conto della realtà. Le armi di attacco intellettuali, che agiscono solo lentamente, dovevano per il momento essere riposte. Chi osava criticare, veniva allontanato (Wilhelm Reich) oppure dichiarato un innocuo burlone (Siegfried Bernfeld). Se un giovane analista partecipava durante il training ad attività antifasciste, veniva minacciato di espulsione (Marie Langer). L’operazione riuscì tanto bene che all'“annessione” dell'Austria al “Terzo Reich”, che ogni lettore intelligente di giornali poteva prevedere, Sigmund Freud stava seduto tranquillo, esteriormente, ma non interiormente, con la famiglia nella sua casa della Berggasse 19 e Richard Sterba, unico “ariano” del gruppo viennese, veniva invitato (invano) a rimanere a Vienna a guidare la Società psicoanalitica, a presidiare la fortezza. Gli psicoanalisti hanno affrontato i fenomeni dell'epoca come altre etnie minacciate, coi mezzi della loro pratica tradizionale di vita, non con la loro ideologia. Quando i Dogon dell’Africa occidentale furono attaccati dagli eserciti del potere coloniale francese in espansione, hanno dapprima offerto tributo, perché ciò rientrava nella loro prassi nei confronti di conquistatori stranieri, poi si sono difesi con lanci di pietre, zappe e lance nei loro piccoli villaggi di montagna simili a fortificazioni, finché è stato possibile. Sarebbe stato del tutto insensato se il loro supremo guidice-sacerdote, l’hogon, si fosse invece limitato a invocare l'aiuto degli antenati. Il sacerdote divenne, per breve tempo, il loro generale. Solo più tardi gli antenati ritornarono ad occupare il posto di loro competenza, dopo la sconfitta, nella riorganizzazione della vita. Che cosa è successo agli analisti? Il loro “antenato fondatore” è ammutolito? Dopo la cacciata e il riinsediamento hanno perduto le loro armi intellettuali e metodologiche? Il trauma dell’emigrazioni agisce ancora a livello latente, non è stato ancora superato? Quest’ultima domanda è per l’etnologo un pericoloso vicolo cieco. Infatti presuppone che un'etnia (la categoria degli psicoanalisti) reagisca come una persona, come un essere psichico e che la questione dell'evoluzione storica possa trovare esclusivamente una risposta psicologica. Meglio continuare a seguire i passi compiuti dalla nostra etnia in relazione ai problemi scottanti dell’epoca. Le forze alleate trovarono dalla loro parte tutti gli analisti immigrati, e i colleghi anglosassoni che li avevano accolti, come psichiatri e sostenitori di un’eccezionale scienza dell'anima e di una terapia efficace. Sono gli anni in cui cresce il numero degli analisti e aumenta enormemente il loro prestigio pubblico. Il movimento psicoanalitico assume le caratteristiche di una casta. Per casta si intende un gruppo di persone che, per una propria peculiarità o per l’ostilità dell’ambiente esterno, fa causa comune, si chiude rispetto all’esterno, sviluppa privilegi propri e li difende rispetto a chi è inferiore, cautelandosi dal declino. Tagliata fuori dalla corrente della vita sociale, tende a un'autoglorificazione elitaria e a un restringimento della propria ideologia. I problemi scottanti dell'epoca vennero affrontati sempre meno dagli analisti con gli strumenti della propria disciplina. Al contrario. Il passo più denso di conseguenze fu il dichiararsi della psicoanalisi, nei paesi anglosassoni, scienza ancella della medicina e subordinarsi così a una categoria professionale rispettata, fiorente e socialmente potente, che le garantiva protezione e privilegi, a patto di seguirne le leggi e i costumi. Questo passo fu tanto inevitabile quando quell’evoluzione storica: le pressioni legali o altre pressioni sociali giocano qui il ruolo accessorio di razionalizzazioni. Contemporaneamente alla medicalizzazione della psicoanalisi negli Stati Uniti, poté svilupparsi l’ampia categoria professionale, non contestata sul piano sociale e legale, degli psicologi clinici non medici, in parte sotto la guida di analisti prominenti (come Theodor Reik). Sulle conseguenze di questi sviluppi esiste un’autorevole ricerca, le cui deprimenti conclusioni mi appaiono irrefutabili (Eissler, 1965). Cercherò solo di riportare alla memoria alcune reazioni degli analisti alle pressioni del tempo: i non medici non potevano più apprendere la “vera” psicoanalisi; alcuni di quelli emigrati potevano ancora farlo, ma i più giovani, come gli entnopsichiatri Muensterberger e Devereux, successori di Freud e di Géza Roheim nella critica sociale, non avevano più accesso alla S.P.I. e solo un accesso limitato e controllato ai suoi organi editoriali. Anna Freud poteva ancora pubblicare, fare ricerca e praticare l’analisi infantile; ma la formazione offerta da lei, non medico, non era riconosciuta dalla società britannica; al Congresso di Stoccolma (1963) le venne addirittura vietato di parlare pubblicamente di un tema di sua scelta: si doveva limitare all'analisi dei bambini. I nuovi analisti in formazione non solo dovevano sottostare al rituale della Società, che nel frattempo era stato ampliato, e sottomettersi a una corporazione altamente istituzionalizzata. Dovevano anche aver dedicato 10-12 anni della propria vita a una formazione medico-psichiatrica (con criteri di selezione particolari, addirittura contrari alle esigenze analitiche). Ciò comportò una «spaventosa limitazione della cerchia di persone (pool) da cui la psicoanalisi poteva trarre nuova linfa vitale» (Eissler, 1965, p. 175). Al primo Congresso di Copenhagen (1959) Anna Freud poté affermare senza essere smentita che alla prima generazione di spiriti rivoluzionari e ricercatori indefessi, che aveva portato avanti il movimento psicoanalitico, era subentrata una generazione di amministratori conformisti, conservatori dell’esistente. L’argomentazione che il sapere medico accumulato rendeva praticamente impossibile al futuro analista acquisire conoscenze umanistiche o addirittura occuparsi seriamente di problemi sociali e critica culturale è valida ancor oggi. La funzione delle società di psicoanalisi e degli istituti di training da essa dipendenti si concentrò sempre più sull’esclusione di tutte le persone che non erano conformi alla casta sociale costituita (dunque di potenziali esistenze psicoanalitiche marginali) e alla trasmissione di un sapere teorico e pratico ultra-specialistico sempre più ampio, fatta eccezione per quella che si potrebbe chiamare la vocazione emancipatoria della psicoanalisi. Il fatto che in tutti i paesi europei si sia verificata la stessa evoluzione – nella Repubblica federale tedesca la psicoanalisi è entrata soltanto adesso nello stadio militante e si compiace del sostegno della cassa malattie pubblica e della sua amministrazione autorizzata a tutelare la professione) – serve a dimostrare che la primary social unit, la S.P.I., da noi studiata, è diventata una specie di casta unitaria, nonostante le differenze nazionali, regionali e storiche. Ecco la risposta per quanto riguarda il periodo post-bellico alla domanda circa la reazione degli psicoanalisti ai problemi scottanti e pressanti: essi riorganizzarono le proprie modalità di reclutamento e criteri di selezione, modificando in tal modo la composizione sociologica specifica (sample) dei propri affiliati; ampliarono le proprie istituzioni così da renderle idonee a trasmettere un sapere specialistico, a isolarsi dalle altre scienze umane e a stroncare ogni potenziale di azione sociale; e, grazie alla medicalizzazione, superarono lo status di gruppo marginale critico-disubbidiente entrando a far parte di un ceto conformista, integrato e potente nel settore dei servizi. (Vorrei qui aggiungere che non mi è mai parsa molto produttiva l’argomentazione, non di rado avanzata, secondo cui la psicoanalisi si è borghesizzata o è stata trasformata e monopolizzata dalla società capitalista. La psicoanalisi non si è mai collocata se non nel ceto medio della società capitalista. Bisognerebbe piuttosto approfondire come mai gli psicoanalisti, da intellighenzia sovversiva e liberale, si siano trasformati in un gruppo conservatore e conformista.) Ci si può chiedere se da quel momento in poi gli psicoanalisti abbiamo reagito ai problemi del tempo solo come corporazione oppure li abbiamo invece affrontati con gli strumenti della chiarificazione analitica. Apparentemente gli psicoanalisti erano all'inizio ancora consapevoli dell’importanza dei fattori sociali. La frase di Heinz Hartmann, citata prima, risalate al 1944, cinque anni dopo la grande emigrazione. Sei anni più tardi (1950, p. 96), Hartmann scrive: «Non possiamo comprendere gli esseri umani indipendentemente dalla realtà in cui vivono». Se si trascura l’influenza delle istituzioni sociali e il fatto che le strutture sociali vengono prima di tutto imposte all’individuo in età evolutiva, una tale omissione «non è una semplice, saggia e metodologicamente legittima delimitazione di ciò che spesso viene chiamato il “lato psicologico” del problema. Ciò porta inevitabilmente a un’interpretazione scorretta proprio di questo “lato psicologico”». L’autore considera nello stesso scritto la possibilità di una compenetrazione tra la psicoanalisi e la sociologia di Talcott Parsons. Parsons era all’epoca non solo il più famoso sociologo americano, ma anche quello che si era confrontato più seriamente con la psicoanalisi. E tuttavia sembra che il processo di trasformazione sociale della psicoanalisi fosse già allora andato molto avanti. Hartmann, uno dei più importanti successori di Freud, che disponeva di ampie conoscenze filosofiche e sociali, non si è accorto che la scuola “funzionalista” di Parsons liquidava i conflitti sociali come fenomeni marginali “disfunzionali” ed escludeva dal proprio sistema teorico l’evoluzione sociale, rendendo così superflua la teoria psicoanalitica del conflitto – come potrebbe mostrare oggi qualsiasi studente di sociologia. L'ultima grande opera di psicoanalisi classica sulla critica storica, Cristiani e Ebrei di Rudolph Loewenstein è apparsa nel 1951. Tuttavia l’autore ha spiegato di aver avuto l’idea già in Francia nel 1940, durante un colloquio con Maria Bonaparte, e di averne iniziato la stesura nel 1941. Sorge il sospetto che le mutate condizioni avessero consumato già allora la sostanza della critica sociale psicoanalitica. È forse fuori luogo approfondire la nostra domanda soprattutto dal punto di vista storico – gli analisti direbbero “genetico”; in un duplice senso, della storia dell’associazione psicoanalitica e del percorso formativo dei suoi adepti. Gettiamo uno sguardo al periodo della guerra del Vietnam e vediamo se e come si sia arrivati a una “presa di posizione”. Al XXIV Congresso internazionale di psicoanalisi di Amsterdam (1965, Int. Journal 1966), tra i circa 50 contributi di qualità elevata non ce n’è nemmeno uno che tratti una questione scottante di attualità. Io stesso non ho trovato in quella sede nessun analista disposto a discutere in privato di avvenimenti del momento, all’infuori della constatazione del loro effetto “costrittivo”. Due anni dopo, al XXV Congresso di Copenhagen (1967, Int. Journal 1968), la situazione non era molto diversa. Li ho incontrato alcuni colleghi che ritenevano si dovessero comprendere meglio i fenomeni attuali. Il programma comprendeva il tema “Traumatizzazione psicologica da catastrofi sociali”, affrontato in un’ottica terapeutica. Uno dei contributi sul tema, di Martin Wangh, si intitolava “Un fattore psicologico nel ripetersi (recurrence) delle guerre”. Ma anche in questo articolo, che giungeva a conclusioni convincenti, non veniva citata nemmeno una volta la guerra del Vietnam, e neppure se ne faceva cenno nella esaustiva lista di testi psicoanalitici citata da Wangh fino al momento della pubblicazione del suo articolo (1968). Ne deduco che la struttura della casta e la posizione sociale raggiunta non permettevano più che il suo congresso scientifico ufficiale si occupasse di eventi attuali scottanti. Un divieto del genere presenta sempre qualche falla. In una seduta del Comitato programmatico per il successivo congresso di Roma del 1969, A. Mitscherlich e l’autore di questa glossa, contro la forte resistenza della maggioranza dell'assemblea dei 18 convenuti, che dovrebbe rappresentare con competenza lo stato attuale della scienza psicoanalitica, sono riusciti a far ammettere nel programma di quel congresso il tema “Protesta e rivoluzione". Quanto ciò si scontrasse con la dinamica della psicoanalisi dell’epoca può valutarlo chiunque ricordi l’incoerenza e l’incompetenza di molti contributi a quella discussione imposta. Ritengo però che in quel periodo si ebbe la dimostrazione che il secondo compito della psicoanalisi indicato da Freud, che la categoria degli psicoanalisti non riusciva più a raccogliere, non era superato, né era stato dimenticato. Era solo passato in mano ad altri. Scienziati, artisti, scrittori, giornalisti, un intero mondo di intellettuali lottava contro la repressione e l'orrore con le conoscenze trasmesse loro dalla psicoanalisi. Mentre gli analisti tacevano, parzialmente ciechi davanti al sociale, il dottor Benjamin Spock organizzava la campagna di obiezione al servizio militare per le reclute del Vietnam (Midford, 1969). Non si trattava di un analista, bensì di un pediatra di fama mondiale, nella cui concezione educativa e di igiene mentale avevano trovato ampio spazio le cognizioni psicoanalitiche. Scrittori impegnati di spicco sottoponevano il problema scottante dell’epoca a una pura critica psicoanalitica. Norman Mailer ha inteso il suo libro Why are we in Vietnam? come ritratto psicodinamico di una tipica famiglia americana del ceto medio, potendo presupporre che i suoi lettori prendessero i sintomi e i conflitti nevrotici da lui svelati come interpretazione del problema dell’epoca, senza aver mai fatto nemmeno un’allusione a questa intenzione, titolo a parte. James Reston, grande maestro e autorità del giornalismo americano, uomo di cui erano noti la posizione conservatrice e con ciò anche l'avversione verso alcuni aspetti della psicoanalisi (p. es. la teoria sessuale), ha spesso argomentato sul “New York Times” contro la politica sul Vietnam in modo analogo all’anziano Freud in Il disagio della civiltà. E infine la nostra proposta programmatica per il congresso di Roma non avrebbe avuto successo se un membro del Comitato non fosse arrivato con una mezza giornata di ritardo perché bloccato da una manifestazione studentesca durante il viaggio in auto da Parigi ad Amsterdam. In questo modo un pezzo di realtà si era insinuato nella nostra sala riunioni: l’appello a liberarsi dalle catene della repressione esterna e psicologica interna. Con megafoni, striscioni e scritte sui muri i giovani manifestanti annunciavano veementemente la loro risposta alle terribili condizioni dell’epoca: il testo del loro messaggio era Kulturkritik psicoanalitica “selvaggia”. Da allora sono passati solo dieci anni. Alle questioni scottanti della propria epoca gli psicoanalisti avevano risposto con un mutamento strutturale della loro comunità, con una profonda ricalibrazione dei propri obiettivi: da emancipazione ad adattamento, da un’analisi strenuamente liberatoria a una terapia omologante. Il secondo compito indicato da Freud fu da quel momento assunto da persone esterne e convogliato al nostro gruppo sociale “dal di fuori”. Per quanto riguarda gli ultimi dieci anni, bisogna riformulare diversamente la domanda circa la reazione della psicoanalisi alle questioni scottanti del tempo. Le domande che gli avvenimenti sociali ci pongono non sono cessate, anzi sono diventate più pressanti. Ma non è più solo il conflitto tra il contenuto rivoluzionario intrinseco della scienza e le forze sociali che porta la nostra casta a ripiegare su di un ampliamento unilaterale, istituzionalmente garantito, della propria dottrina. La fortezza viene attaccata dall’esterno con le armi stesse delle conoscenze psicoanalitiche, non più essenzialmente dalle “questioni del tempo”, bensì da quelli che si aspettano che la psicoanalisi tiri fuori il proprio strumentario, lo rinnovi e lo metta al servizio della vita dell’uomo. La domanda deve essere ora riformulata così: come si difendono gli psicoanalisti da questi attacchi? Vanno al contrattacco, tradiscono e passano dall’altra parte oppure ci sono segnali che essi riconoscano nel “nemico” il portatore di un proprio interesse accantonato e si uniscano a lui? La struttura sociale della loro comunità può modificarsi in questa direzione? Ricominceranno a perseguire obiettivi da tempo abbandonati, sono in grado di recuperare la loro funzione emancipatoria? Abbiamo visto che nell’Europa centrale e occidentale una gioventù ribelle rinfacciava provocatoriamente agli analisti la loro avanguardia, già diffamata molto tempo addietro – il primo Wilhelm Reich e Siegfried Bernfeld. Filosofi politici come Herbert Mancuse ed Erich Fromm hanno utilizzato questo e altri aspetti della teoria psicoanalitica per la loro nuova critica culturale di stampo utopistico, una sfida ai “veri” adepti di Freud a mettersi al lavoro e dire: sì, avete ragione, bisogna fare qualcosa, ma avete capito solo un frammento dell'intera verità. In Germania sono stati soprattutto i successori della “Scuola di Francoforte” e altri sociologi, filosofi, storici e persino teologi “di sinistra”, che, come un coro di negoziatori impazienti, ma anche disponibili al confronto e alla conciliazione, hanno cercato di convincere gli analisti a unirsi in un’alleanza di protesta. Persino nei più duri attacchi agli analisti “ciechi ai conflitti di classe”, con le loro istituzioni gerarchiche - dalla miseria della psicoanalisi nel Kursbuch fino allo Psychanalysme di Robert Castel – è presente un invito alla riflessione, la stessa aspettativa contenuta nella domanda “perché noi esperti dell'uomo ‘totale’ siamo così restii a prendere posizione”. Intanto la nostra etnia si trova in una situazione difficile. Il suo parente più prossimo, a cui deve così tanto e ha dovuto come partner offrire il tributo di qualche sacrificium intellectus, è anch’esso minacciato: la medicina da una tecnologia altamente alienante, la psichiatria dall’antipsichiatria e dai nuovi movimenti di psichiatria sociale centrati sul paziente, che sembrano prendere sempre più piede. Anche nell’adempimento del loro compito terapeutico gli analisti hanno perso terreno. I loro straordinari progressi – gli sviluppi della psicologia dell'Io, l’analisi degli stadi di sviluppo più precoci e dei loro disturbi, la concettualizzazione degli stati borderline e delle psicosi - non sono in realtà stati messi seriamente in discussione. Tuttavia la terapia stessa viene gradualmente presa in mano da terapeuti pragmatici, talvolta con rapidi successi, e tra l’altro da persone che in base ai criteri di selezione e formazione della Società non possono definirsi analisti. Per non parlare dei vecchi nemici dell'analisi, i manipolatori e i terapeuti operazionali (psicochirurghi, terapeuti del comportamento), che avevano bollato la psicoanalisi nel suo complesso come trastullo equivoco di intellettuali di sinistra svitati. È superfluo parlare degli sforzi fatti in “Psyche” da quei pochi analisti che hanno raccolto la sfida dei loro oppositori, che si attendevano da loro cose tanto straordinarie. Qui sono in ogni caso citati coi loro lavori originali o nella parte bibliografica. Nella Repubblica federale tedesca il loro numero è maggiore che in altri paesi. In Francia un’intera scuola ha trovato accesso, sacrificando la tesi centrale di una psicologia del conflitto, a un movimento di critica sociale, venendo stigmatizzata, non senza il proprio contributo, come gruppo di traditori. Negli altri paesi, gruppetti sparuti e singoli ricercatori lottano per restare psicoanalisti e al tempo stesso porsi le questioni del tempo. E sono consapevoli che non verranno seguiti dai loro colleghi di categoria e che deluderanno i critici “esterni”, per loro meno nelle loro aspettative. Entro il loro gruppo possono essere definiti rinnovatori, riformatori, rivoluzionari o anche eversivi. Dal punto di vista sociologico sono figure marginali, marginal men. È noto che le regole e i costumi, che danno struttura alla vita sociale, si irrigidiscono in cerimoniali se l'etnia non riesce più a superare le proprie contraddizioni interne. Proprio questa è la condizione delle S.P.I. e dei suoi membri. Con ciò non è ancora chiaro se lo stadio successivo sarà un crollo o un anomia, se nel rituale non si prepari una nuova forma di governo, come è accaduto al cerimoniale di nozze nella Francia di Luigi XVI, oppure se questo irrigidimento permarrà ancora per molto tempo e il gruppo si preserverà in un isolamento che i suoi membri forse considereranno “splendid”, ma gli altri semplicemente insignificante. Sprofondarsi nella vita psichica dell’analizzano porta inevitabilmente con sé la presa di coscienza dei propri moti interiori inconsci e la messa in discussione della propria “seconda natura”. Nell’attività professionale dell’analista, che può mettere a dura prova il suo amor proprio, l’approvazione della categoria rappresenta un importante sostegno. Credo che le nostre riflessioni abbiano mostrato che se l’analista prende posizione sulle questioni scottanti del tempo rischia di perdere la considerazione e il sostegno del proprio gruppo. In questo modo cade nell’isolamento sociale. Sono giunto alla fine della mia argomentazione e mi rimetto a osservare il problema dal punto di vista dei miei colleghi, gli psicoanalisti. Quelli che sono ancora in grado di fare critica sociale e di tollerare l'isolamento sociale entro il proprio gruppo, sono forse “restii” a mettersi al lavoro. Perdiamo così l'illusione di aver preso sufficientemente posizione circa le questioni scottanti del tempo se ci limitiamo a rilevarne le conseguenze dannose nella vita psichica dei nostri pazienti. Lì le incontriamo. Ma non possiamo fare molto contro di esse fintanto che non ci è permesso guardare la realtà sociale e le risparmiamo le critiche. «Le illusioni ci offrono il servizio di risparmiarci i sentimenti di dispiacere e farci sentire invece appagati,» ha scritto Freud (Considerazioni attuali sulla guerra e la morte, 1915, p. 331).
Da Inglese a Italiano: The Post-Traumatic Stress Trap General field: Medico/Sanitario Detailed field: Medicina: Sistema sanitario
Testo originale - Inglese Scientific American April 2009 The Post-Traumatic Stress Trap A growing number of experts insist that the concept of post-traumatic stress disorder is itself disordered and that soldiers are suffering as a result By David Dobbs In 2006, soon after returning from military service in Ramadi, Iraq, during the bloodiest period of the war, Captain Matt Stevens of the Vermont National Guard began to have a problem with PTSD, or post-traumatic stress disorder. Stevens’s problem was not that he had PTSD. It was that he began to have doubts about PTSD: the condition was real enough, but as a diagnosis he saw it being wildly, even dangerously, overextended. Stevens led the medics tending an armored brigade of 800 soldiers, and his team patched together GIs and Iraqi citizens almost every day. He saw horrific things. Once home, he said he had his share of “nights where I’d wake up and it would be clear I wasn’t going to sleep again.” He was not surprised: “I would expect people to have nightmares for a while when they came back.” But as he kept track of his unit in the U.S., he saw troops greeted by both a larger culture and a medical culture—especially in the Veterans Administration (VA)—that seemed reflexively to view bad memories, nightmares and any other sign of distress as an indicator of PTSD. “Clinicians aren’t separating the few who really have PTSD from those who are experiencing things like depression or anxiety or social and reintegration problems or who are just taking some time getting over it,” Stevens says. He worries that many of these men and women are being pulled into a treatment and disability regime that will mire them in a self-fulfilling vision of a brain rewired, a psyche permanently haunted. Stevens, now a major and still on reserve duty while he works as a physician’s assistant, is far from alone in worrying about the reach of PTSD. Over the past five years or so, a long-simmering academic debate over PTSD’s conceptual basis and incidence has begun to boil over. It is now splitting the practice of trauma psychology and roiling military culture. Critiques originally raised by military historians and a few psychologists are now advanced by a broad array of experts— indeed, giants of psychology, psychiatry and epidemiology. They include Columbia University’s Robert L. Spitzer and Michael B. First, who oversaw the last two editions of the American Psychiatric Association’s Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, the DSM-III and DSM-IV; Paul McHugh, former chair of Johns Hopkins University’s psychiatry department; Michigan State University epidemiologist Naomi Breslau; and Harvard University psychologist Richard J. McNally, a leading authority in the dynamics of memory and trauma and perhaps the most forceful of the critics. The diagnostic criteria for PTSD, they assert, represent a faulty, outdated construct that has been badly overstretched so that it routinely mistakes depression, anxiety or even normal adjustment for a unique and especially stubborn ailment. This quest to scale back the definition of PTSD and its application stands to affect the expenditure of billions of dollars, the diagnostic framework of psychiatry, the effectiveness of a huge treatment and disability infrastructure, and, most important, the mental health and future lives of hundreds of thousands of U.S. combat veterans and other PTSD patients. Standing in the way of reform is conventional wisdom, deep cultural resistance and foundational concepts of trauma psychology. Nevertheless, it is time, as Spitzer recently argued, to “save PTSD from itself.” Casting a Wide Net The overdiagnosis of PTSD, critics say, shows in the numbers, starting with the seminal study of PTSD prevalence, the 1990 National Vietnam Veterans Readjustment Survey (NVVRS). The NVVRS covered more than 1,000 male Vietnam vets in 1988 and reported that 15.4 percent of them had PTSD at the time and that 31 percent had suffered it at some point since the war. That 31 percent has been the standard estimate of PTSD incidence among veterans ever since. In 2006, however, Columbia epidemiologist Bruce P. Dohrenwend, hoping to resolve nagging questions about the study, reworked the numbers. When he had culled the poorly documented diagnoses, he found that the 1988 rate was 9 percent and the lifetime rate 18 percent. McNally shares the general admiration for Dohrenwend’s careful work. Soon after it was published, however, McNally asserted that Dohrenwend’s numbers were still too high because he counted as PTSD cases those veterans with only mild, subdiagnostic symptoms, people rated as “generally functioning pretty well.” If you included only those suffering “clinically significant impairment”—the level generally required for diagnosis and insurance compensation in most mental illness—the rates fell yet further, to 5.4 percent at the time of the survey and 11 percent lifetime. It was not one in three veterans who eventually developed PTSD, but one in nine—and only one in 18 had it at any given time. The NVVRS, in other words, appears to have overstated PTSD rates in Vietnam vets by almost 300 percent. “PTSD is a real thing, without a doubt,” McNally says. “But as a diagnosis, PTSD has become so flabby and overstretched, so much a part of the culture, that we are almost certainly mistaking other problems for PTSD and thus mistreating them.” The idea that PTSD is overdiagnosed seems to contradict reports of resistance in the military and the VA to recognizing PTSD—denials of PTSD diagnoses and disability benefits, military clinicians discharging soldiers instead of treating them, and a disturbing increase in suicides among veterans of the Middle East wars. Yet the two trends are consistent. The VA’s PTSD caseload has more than doubled since 2000, mostly because of newly diagnosed Vietnam veterans. The poor and erratic response to current soldiers and recent vets, with some being pulled quickly into PTSD treatments and others discouraged or denied, may be the panicked stumbling of an overloaded system. Overhauling both the diagnosis and the VA’s care system, critics say, will ensure better care for genuine PTSD patients as well as those being misdiagnosed. But the would-be reformers face fierce opposition. “This argument,” McNally notes, “tends to really piss some people off.” Veterans send him threatening e-mails. Colleagues accuse him of dishonoring veterans, dismissing suffering, discounting the costs of war. Dean G. Kilpatrick, a University of South Carolina traumatologist and former president of the International Society for Traumatic Stress Studies (ISTSS), once essentially called McNally a liar. A Problematic Diagnosis The DSM-IV, the most recent edition (published in 1994), defines PTSD as the presence of three symptom clusters—reexperiencing via nightmares or flashbacks; avoidance by numbing or withdrawal; and hyperarousal, evident in irritability, insomnia, aggression or poor concentration— that arise in response to a life- threatening event [see box above]. The construction of this definition is suspect. To start with, the link to a traumatic event, which makes PTSD almost unique among complex psychiatric diagnoses in being defined by an external cause, also makes it uniquely problematic, for the tie is really to the memory of an event. When PTSD was first added to the DSM- III in 1980, traumatic memories were considered reasonably faithful recordings of actual events. But as research since then has repeatedly shown, memory is spectacularly unreliable and malleable. We routinely add or subtract people, details, settings and actions to and from our memories. We conflate, invent and edit. In one study by Washington University memory researcher Elizabeth F. Loftus, one out of four adults who were told they were lost in a shopping mall as children came to believe it. Some insisted the event happened even after the ruse was exposed. Subsequently, bounteous research has confirmed that such false memories are common [see “Creating False Memories,” by Elizabeth F. Loftus; Scientific American, September 1997]. Soldiers enjoy no immunity from this tendency. A 1990s study at the New Haven, Conn., VA hospital asked 59 Gulf War veterans about their experiences a month after their return and again two years later. The researchers asked about 19 specific types of potentially traumatic events, such as witnessing deaths, losing friends and seeing people disfigured. Two years out, 70 percent of the veterans reported at least one traumatic event they had not mentioned a month after returning, and 24 percent reported at least three such events for the first time. And the veterans recounting the most “new memories” also reported the most PTSD symptoms. To McNally, such results suggest that some veterans experiencing “late-onset” PTSD may be attributing symptoms of depression, anxiety or other subtle disorders to a memory that has been elaborated and given new significance—or even unconsciously fabricated. “This has nothing to do with gaming or working the system or consciously looking for sympathy,” McNally says. “We all do this: we cast our lives in terms of narratives that help us understand them. A vet who’s having a difficult life may remember a trauma, which may or may not have actually traumatized him, and everything makes sense.” To make the diagnosis of PTSD more rigorous, some have suggested that blood chemistry, brain imaging or other tests might be able to detect physiological signatures of the disorder. Some studies of stress hormones in groups of PTSD patients show differences from normal subjects, but the overlap between the normal and the PTSD groups is huge, making individual profiles useless for diagnostics. Brain imaging has similar limitations, with the abnormal dynamics in PTSD heavily overlapping those of depression and anxiety. With memory unreliable and biological markers elusive, diagnosis depends on clinical symptoms. But as a study in 2007 starkly showed, the symptom profile for PTSD is as slippery as the would-be biomarkers. J. Alexander Bodkin, a psychiatrist at Harvard’s McLean Hospital, screened 90 clinically depressed patients separately for PTSD symptoms and for trauma, then compared the results. First he and a colleague used a standardized screening interview to assess symptoms. Then two other PTSD diagnosticians, ignorant of the symptom reports, used another standard interview to see which patients had ever experienced trauma fitting DSM-IV criteria. If PTSD arose from trauma, the patients with PTSD symptoms should have histories of trauma, and those with trauma should show more PTSD. It was not so. Although the symptom screens rated 70 of the 90 patients positive for PTSD, the trauma screens found only 54 who had suffered trauma: the diagnosed PTSD “cases” outnumbered those who had experienced traumatic events. Things got worse when Bodkin compared the diagnoses one on one. If PTSD required trauma, then the 54 trauma-exposed patients should account for most of the 70 PTSD- positive patients. But the PTSD-symptomatic patients were equally distributed among the trauma-positive and the trauma-negative groups. The PTSD rate had zero relation to the trauma rate. It was, Bodkin observed, “a scientifically unacceptable situation.” More practically, as McNally points out, “To give the best treatment, you have to have the right diagnosis.” The most effective treatment for patients whose symptoms arise from trauma is exposure- based cognitive-behavioral therapy (CBT), which concentrates on altering the response to a specific traumatic memory by repeated, controlled exposure to it. “And it works,” McNally says. “If someone with genuine PTSD goes to the people who do this really well, they have a good chance of getting better.” CBT for depression, in contrast, teaches the patient to recognize dysfunctional loops of thought and emotion and develop new responses to normal, present-day events. “If a depressed person takes on a PTSD interpretation of their troubles and gets exposure-based CBT, you’re going to miss the boat,” McNally says. “You’re going to spend your time chasing this memory down instead of dealing with the way the patient misinterprets present events.” To complicate matters, recent studies showing that traumatic brain injuries from bomb blasts, common among soldiers in Iraq, produce symptoms almost indistinguishable from PTSD. One more overlapping symptom set. “The overlap issue worries me tremendously,” says Gerald M. Rosen, a University of Washington psychiatrist who has worked extensively with PTSD patients. “We have to ask how we got here. We have to ask ourselves, ‘What do we gain by having this diagnosis?’” Disabling Conditions Rosen is thinking of clinicians when he asks about gain. But what does a veteran gain with a PTSD diagnosis? One would hope, of course, that it grants access to effective treatment and support. This is not happening. In civilian populations, two thirds of PTSD patients respond to treatment. But as psychologist Christopher Frueh, who researched and treated PTSD for the VA from the early 1990s until 2006, notes, “In the two largest VA studies of combat veterans, neither showed a treatment effect. Vets getting PTSD treatment from the VA are no more likely to get better than they would on their own.” The reason, Frueh says, is the collision of the PTSD construct’s vagaries with the VA’s disability system, in which every benefit seems structured to discourage recovery. The first benefit is health care. PTSD is by far the easiest mental health diagnosis to have declared “service-connected,” a designation that often means the difference between little or no care and broad, lasting health coverage. Service connection also makes a vet eligible for monthly disability payments of up to $3,000. That link may explain why most veterans getting PTSD treatment from the VA report worsening symptoms until they are designated 100 percent disabled—at which point their use of VA mental health services drops by 82 percent. It may also help explain why, although the risk of PTSD from a traumatic event drops as time passes, the number of Vietnam veterans applying for PTSD disability almost doubled between 1999 and 2004, driving total PTSD disability payments to more than $4 billion annually. Perhaps most disastrously, these payments continue only if you are sick. For unlike a vet who has lost a leg, a vet with PTSD loses disability benefits as soon as he recovers or starts working. The entire system seems designed to encourage chronic disability. “In the several years I spent in VA PTSD clinics,” Frueh says, “I can’t think of a single PTSD patient who left treatment because he got better. But the problem is not the veterans. The problem is that the VA’s disability system, which is 60 years old now, ignores all the intervening research we have on resilience, on the power of expectancy, and on the effects of incentives and disincentives. Sometimes I think they should just blow it up and start over.” But with what? Richard A. Bryant, an Australian PTSD researcher and clinician, suggests a disability system more like that in place Down Under. An Australian soldier injured in combat receives a lifelong “noneconomic” disability payment of $300 to $1,200 monthly. If the injury keeps him from working, he also gets an “incapacity” payment, as well as job training and help finding work. Finally—a crucial feature—he retains all these benefits for two years once he goes back to work. After that, incapacity payments taper to zero over five years. But noneconomic payments— a kind of financial Purple Heart—continue forever. And like all Australians, the soldier gets free lifetime health care. Australian vets come home to an utterly different support system from ours: theirs is a scaffold they can climb. Ours is a low-hanging “safety net” liable to trap anyone who falls in. Two Ways to Carry a Rifle When a soldier comes home, he must try to reconcile his war experience with the person he was beforehand and the society and family he returns to. He must engage in what psychologist Rachel Yehuda, who researches PTSD at the Bronx VA Hospital, calls “recontextualization”—the process of integrating trauma into normal experience. It is what we all do, on various scales, when we suffer breakups, job losses or the deaths of loved ones. Initially the event seems an impossible aberration. Then slowly we accept the trauma as part of the complex context that is life. Major Matt Stevens recognizes that this adjustment can take time. Even after two years at home, the war still occupies his dreams. Sometimes, for instance, he dreams that he is doing something completely normal—while carrying his combat rifle: “One night I dreamt I was bird- watching with my wife. When we saw a bird, she would lift her binoculars, and I would lift my rifle and watch the bird through the scope. No thought of shooting it. Just how I looked at the birds.” It would be easy to read Stevens’s dream as a symptom of PTSD, expressing fear, hypervigilance and avoidance. Yet it can also be seen as demonstrating his success in recontextualizing his experience: reconciling the man who once used a gun with the man who no longer does. Saving PTSD from itself, Spitzer, McNally, Frueh and other critics say, will require a similar shift—seeing most postcombat distress not as a disorder but as part of normal, if painful, healing. This turnaround will involve, for starters, revising the rubric for diagnosing PTSD— currently under review for the new DSM-V due to be published in 2012—so it accounts for the unreliability of memory and better distinguishes depression, anxiety and phobia from true PTSD. Mental health evaluations need similar revisions so they can detect genuine cases without leading patients to impose trauma narratives on other mental health problems. Finally, Congress should replace the VA’s disability system with an evidence-based approach that removes disincentives to recovery—and even go the extra mile and give all combat veterans, injured or not, lifetime health care. These changes will be hard to sell in a culture that resists any suggestion that PTSD is not a common, even inevitable, consequence of combat. Mistaking its horror for its prevalence, most people assume PTSD is epidemic, ignoring all evidence to the contrary. The biggest longitudinal study of soldiers returning from Iraq, led by VA researcher Charles Milliken and published in 2007, seemed to confirm that we should expect a high incidence of PTSD. It surveyed combat troops immediately on return from deployment and again about six months later and found around 20 percent symptomatically “at risk” of PTSD. But of those reporting symptoms in the first survey, half had improved by the second survey, and many who first claimed few or no symptoms later reported serious symptoms. How many of the early “symptoms” were just normal adjustment? How many of the later symptoms were the imposition of a trauma narrative onto other problems? Stevens, for one, is certain these screens are mistaking many going through normal adjustment as dangerously at risk of PTSD. Even he, though functioning fine at work and home and in society, scored positive in both surveys; he is, in other words, one of the 20 percent at risk. Finally, and weirdly, both screens missed about 75 percent of those who actually sought counseling— a finding that raises further doubts about the evaluations’ accuracy. Yet this study received prominent media coverage emphasizing that PTSD rates were probably being badly undercounted. A few months later another study—the first to track large numbers of soldiers through the wars in Iraq and Afghanistan—provided a clearer and more consistent picture. Led by U.S. Navy researcher Tyler Smith and published in the British Medical Journal, the study monitored mental health and combat exposure in 50,000 U.S. soldiers from 2001 to 2006. The researchers took particular care to tie symptoms to types of combat exposure. Among some 12,000 troops who went to Iraq or Afghanistan, 4.3 percent developed diagnosis-level symptoms of PTSD. The rate ran about 8 percent in those with combat exposure and 2 percent in those not exposed. These numbers are about a quarter of the rates Milliken found. But they are a close match to PTSD rates seen in British Iraq War vets and to rates McNally calculated for Vietnam veterans. The contrast to the Milliken study, along with the consistency with British rates and with McNally’s NVVRS calculation, should have made the Smith study big news. Yet the media, the VA and the trauma psychology community almost completely ignored the study. “The silence,” McNally wryly noted, “was deafening.” This silence may be merely a matter of good news going unremarked. Yet it supports McNally’s contention that we have a cultural obsession with trauma. The selective attention also supports the assertion by military historian and PTSD critic Ben Shephard that American society itself gained something from the creation of the PTSD diagnosis in the late 1970s: a vision of war’s costs that, by transforming warriors into victims, lets us declare our recognition of war’s horror and absolves us for sending them—for we were victimized, too, fooled into supporting a war we later regretted. We should recognize war’s horror. We should feel the soldier’s pain. But to impose on a distressed soldier the notion that his memories are inescapable, that he lacks the strength to incorporate his past into his future, is to highlight our moral sensitivity at the soldier’s expense. PTSD exists. Where it exists we must treat it. But our cultural obsession with PTSD has magnified and finally perhaps become the thing itself— a prolonged failure to contextualize and accept our own collective aggression. It may be our own postwar neurosis.	Traduzione - Italiano La trappola dello stress post-traumatico Un crescente numero di esperti insiste che il concetto di disturbo post-traumatico da stress è confuso e che i soldati ne soffrono per questo motivo di David Dobbs Nel 2006, appena rientrato da una missione a Ramadi in Iraq durante il periodo più sanguinoso della guerra, il capitano Matt Stevens della Guardia nazionale del Vermont iniziò ad avere problemi col DPTS, il disturbo post-traumatico da stress. Non che Stevens ne soffrisse. Egli iniziò piuttosto a nutrire dubbi sul disturbo stesso: lo stato di disagio era reale, ma la diagnosi, riteneva il capitano, era sconsideratamente ampia, tanto da risultare pericolosa. Stevens era a capo dell’equipe medica che si occupava di una brigata corazzata di 800 soldati, che quasi ogni giorno ricuciva i pezzi di soldati americani e cittadini iracheni. Vide cose orribili. Tornato in patria, ebbe anche lui la sua quota di «notti in cui mi svegliavo e sapevo che non mi sarei riaddormentato». La cosa non lo sorprese: «Mi aspettavo che la gente avrebbe avuto incubi per un po’ dopo il rientro». Ma mettendosi in contatto con la sua unità negli Stati Uniti, si accorse che i soldati venivano accolti da una diffusa cultura, medica e non - soprattutto all’interno dell’Amministrazione Veterani (VA) - che sembrava considerare automaticamente i brutti ricordi, gli incubi e altri segni di disagio come indicatori di DPTS. «I clinici non fanno distinzione tra i pochi che soffrono realmente di DPTS e chi sta vivendo un periodo di depressione, ansia o problemi sociali e di reinserimento, o ha semplicemente bisogno di un po’ di tempo per riprendersi,» dice Stevens. E’ preoccupato che molti di questi uomini e di queste donne vengano spinti in un regime di cure e certificazioni di disabilità che li farà impantanare nell’immagine indotta di un cervello adulterato, di una psiche permanentemente tormentata. Stevens, che ora è diventato maggiore ed è ancora riservista mentre opera come assistente medico, non è affatto l’unico a preoccuparsi della portata del DPTS. Negli ultimi 5 anni circa ha incominciato a infiammarsi un dibattito accademico che da lungo covava sotto la cenere, e che ora sta dividendo la clinica psicologica del trauma e mettendo in subbuglio la cultura militare. Le critiche, originariamente mosse dagli storici militari e da alcuni psicologi, vengono ora sollevate da un’ampia schiera di esperti, veri e propri giganti della psicologia, psichiatria ed epidemiologia. Tra questi troviamo due membri della Columbia University, Robert L. Spitzer e Michael B. First, quest’ultimo revisione delle ultime due edizioni del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali dell’Associazione psichiatrica americana, il DSM-III e il DSM-IV; Paul McHugh, ex-direttore del dipartimento di psichiatria della Johns Hopkins University; l’epidemiologa Naomi Breslau della Michigan State University; e lo psicologo Richard J. McNally della Harvard University, autorità indiscussa nel campo delle dinamiche mnestiche e traumatiche e forse il critico più agguerrito. I criteri diagnostici del DPTS, affermano questi autori, sono formulati in modo scorretto e obsoleto e sono stati infelicemente dilatati al punto da far abitualmente scambiare la depressione, l’ansia e persino un normale processo di adattamento per un singolo disturbo particolarmente tenace. Questo tentativo di ridimensionare la definizione del DPTS e il suo impiego rischierebbe di ripercuotersi su spese per miliardi di dollari, sul quadro di riferimento diagnostico della psichiatria, sull’efficacia di un’enorme infrastruttura assistenziale, nonché, cosa più importante, sulla salute mentale e il futuro di centinaia di migliaia di veterani americani e di altri pazienti con DPTS. A questa riforma si oppongono la saggezza delle convenzioni, una profonda resistenza culturale e i fondamenti della psicologia del trauma. Tuttavia, come ha recentemente affermato Spitzer, è tempo di “salvare il DPTS da se stesso”. Gettare un’ampia rete Che il DPTS sia sovra-determinato sul piano diagnostico lo mostrano i numeri, a partire dall’autorevole studio sulla prevalenza del DPTS, il National Vietnam Veterans Readjustment Survey del 1990 (NVVRS) (Studio nazionale di riadattamento dei veterani del Vietnam). Il NVVRS ha esaminato nel 1988 oltre 1000 veterani del Vietnam di sesso maschile e ha rilevato che il 15,4% soffriva di DPTS e che il 31% ne aveva sofferto in qualche momento dalla fine della guerra. Quel 31% è stata da allora considerata la stima standard di incidenza del DPTS tra i veterani. Nel 2006, tuttavia, l’epidemiologo della Columbia University P. Dohrenwend rielaborò le cifre, sperando di risolvere alcune questioni spinose relative alla ricerca. Una volta scartate le diagnosi insufficientemente documentate, il tasso di prevalenza scendeva al 9% nel 1988 e al 18% per gli episodi del periodo antecedente. McNally condivide l'ammirazione generale per lo scrupoloso lavoro di Dohrenwend. Poco dopo la sua pubblicazione, tuttavia, McNally affermò che le cifre di Dohrenwend erano ancora troppo elevate, in quanto aveva incluso tra casi di DPTS i veterani con una sintomatologia blanda, sub-diagnostica, persone giudicate "funzionare abbastanza bene”. Considerando invece solo chi soffriva di un “disagio clinicamente significativo”, criterio normalmente richiesto per la diagnosi della maggior parte delle malattie mentali e per l’indennità di malattia, i tassi scendevano ulteriormente a 5,4% al momento dello studio e a 11% nel periodo antecedente. Non era dunque 1 veterano su 3 che alla fine sviluppava un DPTS, bensì 1 su 9; e solo 1 su 18 ne soffriva in quel dato momento. Il NVVRS, in altre parole, aveva sovrastimato i tassi di incidenza del DPTS in Vietnam del 300%. «Il DPTS è senza dubbio un disturbo reale,» afferma McNally. «Ma la diagnosi è diventata talmente sfilacciata e ampia, entrando quasi a far parte della cultura, che quasi certamente prendiamo per DPTS problemi diversi, trattandoli così in modo inadeguato.» L’idea che il DPTS sia sovra-diagnosticato sembra contraddire i resoconti della presenza di una resistenza al riguardo tra i militari e l’Amministrazione dei veterani (VA): si parla del rifiuto di porre diagnosi di DPTS e di concedere indennità di invalidità, di medici militari che liquidano frettolosamente i pazienti e di un’inquietante aumento di suicidi tra i veterani delle guerre mediorientali. Tuttavia le due tendenze sono coerenti. La casistica di DPTS della VA è più che duplicata dal 2000, soprattutto a causa di veterani del Vietnam diagnosticati di recente. La reazione inadeguata e discontinua nei confronti dei soldati di oggi e dei veterani reclutati da poco, per cui alcuni venivano inclusi rapidamente nei protocolli di cura del DPTS, mentre altri venivano scoraggiati o rifiutati, può essere la reazione di un sistema sovraccarico che vacilla in preda al panico. Rivedere sia la diagnosi sia il sistema terapeutico della VA, dicono i critici, assicurerebbe una migliore assistenza tanto ai pazienti che realmente soffrono di DPTS, quanto a quelli che hanno avuto una diagnosi sbagliata. I futuri riformatori, tuttavia, si trovano di fronte una feroce opposizione. «Questa questione,» dice McNally «sembra proprio far imbestialire la gente». I veterani gli hanno mandato e-mail di minaccia. I colleghi lo accusano di disonorare i veterani, ignorare la sofferenza, sottovalutare i costi della guerra. G. Kilpatrick, traumatologo della University of South Carolina ed ex-presidente dell’International Society for Traumatic Stress Studies (ISTTS) (Società internazione per lo studio dello stress traumatico) definì una volta McNally semplicemente un bugiardo. Una diagnosi problematica L’edizione più recente del DSM-IV (pubblicata nel 1994) definisce il DPTS in base alla presenza di tre gruppi di sintomi - incubi o flashback dell’esperienza vissuta; evitamento mediante ritiro o distacco emotivo; aumentato arousal, che si manifesta con irritabilità, insonnia, scoppi di collera o difficoltà di concentrazione – che insorgono in risposta a un evento che costituisce minaccia per la vita (vedi il box in alto). L’articolazione di questa definizione è sospetta. Prima di tutto il nesso con un evento traumatico, che rende il DPTS l’unica tra le diagnosi psichiatriche complesse ad essere definita in base a una causa esterna. Questo la rende problematica, in quanto il legame è in realtà col ricordo dell'evento. Quando il DPTS fu per la prima volta inserito nel DSM-III, nel 1980, i ricordi traumatici venivano considerati registrazioni ragionevolmente fedeli di eventi reali. Tuttavia, come da allora ha ripetutamente mostrato la ricerca, la memoria è inaffidabile e straordinariamente malleabile. Aggiungiamo e sottraiamo continuamente persone, dettagli, ambientazioni e azioni dai nostri ricordi. Li combiniamo, inventiamo e perfezioniamo. In uno studio della ricercatrice sulla memoria Elizabeth F. Loftus della Washington University, 1 dei 4 adulti, cui era stato detto di essersi perso da bambino in un centro commerciale, confermò la circostanza. Alcuni soggetti insistettero sulla veridicità del fatto, anche dopo che era stato rivelato il trucco. Successivamente un abbondante numero di ricerche confermò che i falsi ricordi sono un’evenienza comune (vedi Elizabeth F. Loftus, Creating False Memories, in «Scientific American», settembre 1997). I soldati non sono immuni da questa tendenza a rielaborare il passato. In uno studio del 1990, svoltosi presso l’ospedale della VA di New Haven, Connecticut, venne chiesto a 59 veterani della guerra del Golfo di raccontare la propria esperienza, un mese dopo il ritorno e di nuovo dopo due anni. I ricercatori fecero domande su circa 19 tipi specifici di eventi potenzialmente traumatici, come assistere a uccisioni, perdere amici e vedere persone sfigurate. Due anni dopo, il 70% dei veterani riferirono almeno 1 evento traumatico che non avevano menzionato la prima volta, e il 24% ne riportò almeno 3. Inoltre i veterani che rievocavano il maggior numero di “ricordi nuovi” manifestavano anche il maggior numero di sintomi di DPTS. Per McNally, questi risultati suggeriscono che alcuni veterani che evidenziano un DPTS ad insorgenza “tardiva” possono aver collegato sintomi di depressione, ansia e altri malesseri meno evidenti a un ricordo che è stato rielaborato e dunque dotato di un nuovo significato, o che addirittura è stato creato inconsciamente ex-novo. «Questo non ha niente a che vedere col tentativo di raggirare il sistema, sfruttarlo a proprio vantaggio o accattivarsi le simpatie,» afferma McNally. «Facciamo tutti così: proiettiamo le nostre vite in trame narrative che ci aiutano a comprenderle. Un veterano che sta vivendo un momento difficile ricorda un evento drammatico, che può o meno aver avuto su di lui un effetto traumatico, e tutto trova un senso.» Per rendere più rigorosa la diagnosi di DPTS, è stato suggerito il ricorso alla chimica ematica, alle tecniche di imaging cerebrale o a altri test di laboratorio, che potrebbero rilevare segnali fisiologici del disturbo. Alcuni studi sulla distribuzione degli ormoni dello stress hanno trovato differenze tra pazienti con DPTS e soggetti normali, ma la sovrapposizione tra i due gruppi è enorme, tanto da rendere inutile questo indice a fini diagnostici. L’imaging cerebrale mostra limiti simili, in quanto le dinamiche anomale nei soggetti con DPTS si sovrappongono ampiamente con quelle di soggetti affetti da ansia e depressione. Essendo la memoria inattendibile e i marker biologici elusivi, la diagnosi dovrà dipendere dai soli sintomi clinici. Tuttavia, come ha mostrato in modo convincente uno studio del 2007, il profilo sintomatologico del DPTS è sfuggente tanto quanto gli aspiranti marcatori biologici. J. Alexander Bodkin, psichiatra dell’Harvard McLean Hospital, ha esaminato 90 pazienti clinicamente depressi in merito all’eventuale presenza di DPTS e di un’esperienza traumatica Per prima cosa, insieme a un collega, ha sottoposto i pazienti allo screening sintomatologico, usando un’intervista standardizzata. Successivamente altri due psichiatri, che erano all’oscuro dei risultati dell'analisi sintomatologica, hanno impiegato un'altra intervista standardizzata per verificare quali pazienti avessero vissuto un evento traumatico, come definito dai criteri del DSM-IV. Se il DPTS insorge a causa di un trauma, allora i pazienti con sintomi di DPTS dovrebbero avere una storia di trauma, e quelli che hanno vissuto un trauma dovrebbero presentare una maggiore incidenza di DPTS. Ma i risultati non confermarono questa ipotesi. Benché la valutazione sintomatologica avesse rilevato 70 casi di DPTS su 90, lo screening per il trauma trovò solo 54 soggetti positivi: i “casi” di DPTS diagnosticati superavano in numero quelli delle persone vittime di eventi traumatici. Le cose andarono peggio quando Bodkin mise a confronto le due diagnosi. Se il DPTS richiede un trauma, allora i 54 pazienti esposti a un evento traumatico dovrebbero render conto della maggior parte dei 70 casi positivi alla diagnosi di DPTS. Tuttavia i pazienti con sintomi di DPTS erano ugualmente distribuiti tra il gruppo di quelli positivi al trauma e il gruppo di quelli negativi. Il tasso di DPTS non aveva dunque alcuna correlazione con l’esperienza del trauma. Era, osservò Bodkin, «una situazione scientificamente inaccettabile». In termini più concreti, come sottolinea McNally, «per offrire il trattamento migliore, bisogna avere la diagnosi giusta». Il trattamento più efficace per pazienti con sintomi derivanti da un trauma è la terapia cognitivo-comportamentale basata sull'esposizione (TCC), che mira a modificare la risposta ad un particolare ricordo traumatico attraverso un'esposizione controllata e ripetuta a quel ricordo. «E funziona,» sostiene McNally. «Se una persona con un DPTS genuino va da un esperto di questo trattamento, avrà buone probabilità di stare meglio». La TCC per la depressione, al contrario, insegna al paziente a riconoscere associazioni di pensiero ed emozioni disfunzionali e a sviluppare risposte nuove agli eventi di ogni giorno». «Se un depresso interpreta i propri problemi come sintomi di DPTS e viene sottoposto alla terapia cognitivo-comportamentale basata sull’esposizione, mancherà l’obiettivo,» afferma McNally. «Si passerà il tempo a perseguire quel ricordo, invece di occuparsi del modo erroneo in cui il paziente interpreta gli eventi presenti». A complicare le cose, studi recenti mostrano che lesioni cerebrali traumatiche causate dallo scoppio di una bomba, comuni tra i soldati in Iraq, producono sintomi quasi indistinguibili da quelli del DPTS. Un'altra sovrapposizione di entità diagnostiche. «Questa questione della sovrapposizione mi preoccupa moltissimo,» dice Gerald M. Rosen, psichiatra dalla Washington University, che ha lavorato a fondo con pazienti con DPTS. «Dobbiamo chiederci come ci siamo arrivati. Dobbiamo chiedersi, ‘che cosa ci guadagniamo ad avere questa diagnosi?’» Un sistema invalidante Rosen pensa ai clinici quando si chiede quale sia il guadagno. Ma che cosa ci guadagna un veterano da una diagnosi di DPTS? Si spera ovviamente che ottenga l’accesso a un trattamento e un sostegno efficaci. Ma non è questo che accade. Nella popolazione civile, i 2/3 dei pazienti affetti da DPTS rispondono bene al trattamento. Ma come osserva lo psicologo Christopher Frueh, che ha fatto ricerca e trattato il DTPS per la VA dall’inizio degli anni ‘90 al 2006, «nei due studi maggiori della VA sui veterani di guerra, il trattamento non si è rivelato efficace. I veterani trattati dalla VA per il DPTS non hanno maggior probabilità di stare meglio che curandosi per conto proprio». La ragione secondo Frueh è la collusione tra le ambiguità del costrutto del DPTS e il sistema assistenziale della VA, in cui ogni agevolazione sembra ideata apposta per scoraggiare la guarigione. La prima agevolazione è l’assistenza sanitaria. Il DPTS è di gran lunga la diagnosi più semplice di disturbo mentale ad essere stata dichiarata “collegata al servizio”, una condizione che fa la differenza tra una copertura sanitaria ampia e duratura e un'assistenza assente o limitata. La connessione al servizio può inoltre dare accesso a una pensione di invalidità mensile che raggiunge i $3000. Questo stato di cose può spiegare perché la maggior parte dei veterani in trattamento per DPTS alla VA riferisce un peggioramento dei sintomi finché non ottiene un'invalidità del 100%, dopo di che il suo ricorso ai servizi di salute mentale della VA diminuisce dell’82%. E può anche spiegare perché, pur riducendosi col passare del tempo il rischio di sviluppare un DPTS dopo un evento traumatico, il numero di veterani del Vietnam che hanno fatto domanda di invalidità per DPTS è quasi raddoppiato tra il 1999 e il 2004, portando la spesa totale per le pensioni di invalidità per DPTS a oltre 4 miliardi di dollari annui. E magari, il che è ancora peggio, l’indennità è concessa fintanto che permane lo stato di malattia. Infatti, a differenza di un veterano che ha perso una gamba, un veterano con DPTS perde il contributo di invalidità non appena guarisce o riprende il lavoro. L’intero sistema sembra studiato per incoraggiare la cronicità. «Nei molti anni trascorsi nelle cliniche per il DPTS della VA,» afferma Frueh, «non ricordo un singolo paziente che abbia interrotto il trattamento perché stava meglio. Ma il problema non sono i veterani. Il problema è che il sistema di invalidità della VA, istituito 60 anni fa, ignora tutte le ricerche successive sulla resilienza, sul potere delle aspettative e sugli effetti di incentivi e disincentivi. Talvolta penso che dovrebbero farlo saltare in aria e ricostruirlo da capo.» Ma come? Richard A. Bryant, ricercatore australiano di DPTS, propone un sistema assistenziale modellato su quello del suo paese. Un soldato australiano ferito in combattimento ottiene un'indennità vitalizia “non-economica” di $300-1,200 al mese. Se la lesione gli rende difficile lavorare, riceve anche un’indennità di “invalidità”, oltre a una formazione professionale e a un aiuto a trovare un lavoro. Infine, aspetto fondamentale, conserva tutti questi benefici per due anni dopo che ha ripreso il lavoro. A questo punto, l’indennità di invalidità gli viene tolta per cinque anni, ma la rendita non-economica, una sorta di riconoscimento monetario al valore, continua per sempre. E, come tutti gli australiani, il soldato gode di un'assistenza sanitaria gratuita. I veterani australiani tornano a casa trovando un sistema di sostegno completamente diverso da quello americano: il loro è un’impalcatura che sono in grado di scalare. Quello americano una “rete di sicurezza” posta rasoterra destinata a intrappolare chiunque ci caschi. Due modi di portare il fucile Quando un soldato torna a casa, deve cercare di conciliare la propria esperienza di guerra con la persona che era e la società e la famiglia da cui fa ritorno. Egli deve impegnarsi in ciò che la psicologa Rachel Yehuda, che svolge ricerca sul DTPS all'ospedale VA del Bronx, chiama “ricontestualizzazione”, il processo di integrare il trauma nell'esperienza normale. E' quello che facciamo tutti a vari livelli, quando viviamo una crisi, perdiamo il lavoro o muore una persona cara. All'inizio l'evento ci sembra inconcepibile, impossibile da accettare. Poi gradualmente accogliamo il trauma come parte della complessa trama della vita. Il maggiore Matt Stevens riconosce che questo processo di adattamento può richiedere tempo. Persino dopo due anni dal rientro in patria, la guerra continua ad occupare i suoi sogni. Talvolta, per esempio, sogna di compiere un’azione assolutamente normale portando con se il fucile da combattimento: «Una notte ho sognato che ero andato a osservare gli uccelli con mia moglie. Quando vedevamo un uccello, lei sollevava il binocolo, mentre io il fucile, guardando l’uccello attraverso il mirino. Non avevo assolutamente in mente di sparare, eppure lo guardavo attraverso il fucile». Sarebbe facile interpretare il sogno di Stevens come un sintomo di DPTS, che esprime paura, ipervigilanza ed evitamento. Tuttavia possiamo anche considerarlo come la dimostrazione della sua capacità di ricontestualizzare la propria esperienza: conciliare l’uomo che una volta usava il fucile con quello che non lo usa più. Salvare il DPTS da se stesso, dicono Spitzer, McNally, Frueh e altri critici, richiederebbe un simile cambio di prospettiva: considerare la maggior parte dello stress postbellico non come un disturbo, ma come parte del normale processo di guarigione, per quanto doloroso. Questa inversione di rotta comporterebbe, tanto per cominciare, rielaborare la definizione del DPTS – attualmente in revisione per la nuova edizione del DSM, il DSM-V, che sarà pubblicata nel 2012 - in modo che tenga conto dell’inaffidabilità della memoria e permetta di distinguere meglio il DPTS dalla depressione, dall’ansia e dalle fobie. Andrebbero rivisti anche gli strumenti di valutazione di questa patologia mentale, in modo che siano in grado di identificare i casi reali, evitando di portare i pazienti a sovrapporre racconti di traumi ad altri problemi psichici. Infine, il Congresso dovrebbe sostituire il sistema assistenziale della VA con un approccio basato sull'evidenza, che rimuova la disincentivazione alla guarigione e faccia anche l'ultimo passo, vale a dire conceda a tutti i veterani di guerra, feriti o meno, l’assistenza sanitaria permanente. Questi cambiamenti saranno difficili da promuovere in una cultura che si oppone all’idea che il DPTS non sia una conseguenza comune, persino inevitabile, della guerra. Confondendone la gravità con la prevalenza, la maggior parte delle persone crede che il DPTS sia epidemico, ignorando ogni dimostrazione del contrario. Il più ampio studio longitudinale sui soldati rientrati dall’Iraq, condotto dal ricercatore della VA Charles Milliken e pubblicato nel 2007, sembra confermare che dobbiamo attenderci un’alta incidenza di DPTS. Egli esaminò le truppe subito dopo il ritorno dal fronte e di nuovo dopo sei mesi, trovando che circa il 20% dei soldati era sul piano sintomatologico “a rischio” di DPTS. Tra quelli che avevano riferito sintomi alla prima analisi, la metà era migliorata alla seconda, e molti che da principio non avevano lamentato problemi riportarono in seguito una sintomatologia grave. Quanti dei “sintomi” precoci erano normale adattamento? E quanti dei sintomi tardivi erano la sovrapposizione della narrazione di un trauma a problemi diversi? Stevens, da un lato, è certo che queste valutazioni non abbiano identificato correttamente né i soggetti impegnati in un normale processo di adattamento, né quelli realmente a rischio di DPTS. Lui stesso, pur funzionando bene al lavoro, in famiglia e in società, risultò positivo ad entrambe le analisi, rientrando, in altre parole, nel 20% a rischio di DPTS. Infine, stranamente, entrambe le analisi fallirono nell’identificare il 75% circa dei soggetti che cercarono concretamente un aiuto: un risultato che solleva ulteriori dubbi sull’accuratezza della valutazione. Ciò nonostante questa ricerca ebbe grande risonanza e copertura mediatica, e si enfatizzò come i tassi di DPTS fossero probabilmente ampiamente sottostimati. Qualche mese dopo un'altra ricerca, la prima a rintracciare un grande numero di soldati che avevano partecipato alle guerre in Iraq e Afghanistan, fornì un’immagine più chiara e coerente. Condotto dal ricercatore della marina militare statunitense Tyler Smith e pubblicato nel British Medical Journal, lo studio monitorò la salute mentale e l’esposizione ai combattimenti di 50000 soldati americani tra il 2001 e il 2006. I ricercatori posero particolare cura nel collegare i sintomi al tipo di esposizione ai combattimenti. Tra le circa 12000 truppe analizzate di stanza in Iraq o Afghanistan, il 4,3% sviluppò sintomi clinicamente significativi di DPTS. Il tasso saliva all’8% circa per i soldati esposti ai combattimenti e scendeva al 2% per quelli non esposti. Queste percentuali sono circa un quarto di quelle rilevate da Milliken. Ma sono in linea coi tassi di DPTS riscontrati nei veterani inglesi della guerra in Iraq e con quelli calcolati da McNally sui veterani del Vietnam. Le discrepanze rispetto alla ricerca di Milliken e la concordanza coi tassi inglesi e i calcoli di McNally sui dati del NVVRS avrebbero dovuto far parlare dello studio di Smith. Invece i media, la VA e la comunità di psicologia del trauma lo ignorarono quasi completamente. «Il silenzio,» osservò ironicamente McNally, «era assordante.» Questo silenzio può confermare semplicemente il fatto che le buone notizie passano inosservate. Tuttavia è in linea anche con l’affermazione di NcNally, secondo cui noi americani abbiano un’ossessione culturale per il trauma. Questa attenzione selettiva può essere inoltre un elemento a sostegno della posizione dello storico militare e critico del DPTS Ben Shephard, secondo cui la società americana stessa ci ha guadagnato dalla creazione della diagnosi di DPTS alla fine degli anni 70 del secolo scorso: una visione dei costi della guerra che, trasformando i combattenti in vittime, permetteva agli americani di riconoscere l'orrore della guerra e assolversi come mandanti, anch'essi vittime, perché indotti a sostenere una guerra di cui più tardi si sarebbero pentiti. E’ giusto riconoscere l'orrore della guerra. E’ giusto partecipare al dolore dei soldati. Ma imporre a un soldato sofferente l’idea che non può sfuggire ai propri ricordi, che gli manca la forza di integrare il passato nel presente, significa anteporre la nostra sensibilità morale al benessere dell'individuo. Il DPTS esiste. Quando è presente, occorre trattarlo. Ma la nostra ossessione culturale per il DPTS lo ha ingigantito e forse ha finito per trasformarsi nel disturbo stesso: un prolungato fallimento di contestualizzazione, di accettazione della nostra aggressività collettiva. Forse questa è la nostra nevrosi post-bellica.
Da Inglese a Italiano: Loss, Trauma, and Human Resilience General field: Scienze sociali Detailed field: Psicologia
Testo originale - Inglese (American Psychologist, 2004 - parte) Loss, Trauma, and Human Resilience Have We Underestimated the Human Capacity to Thrive After Extremely Aversive Events? George A. Bonanno Teachers College, Columbia University Many people are exposed to loss or potentially traumatic events at some point in their lives, and yet they continue to have positive emotional experiences and show only minor and transient disruptions in their ability to function. Unfortunately, because much of psychology’s knowledge about how adults cope with loss or trauma has come from individuals who sought treatment or exhibited great distress, loss and trauma theorists have often viewed this type of resilience as either rare or pathological. The author challenges these assumptions by reviewing evidence that resilience represents a distinct trajectory from the process of recovery, that resilience in the face of loss or potential trauma is more common than is often believed, and that there are multiple and sometimes unexpected pathways to resilience. Most people are exposed to at least one violent or life-threatening situation during the course of their lives (Ozer, Best, Lipsey, &Weiss, 2003). As people progress through the life cycle, they are also increasingly confronted with the deaths of close friends and relatives. Not everyone copes with these potentially disturbing events in the same way. Some people experience acute distress from which they are unable to recover. Others suffer less intensely and for a much shorter period of time. Some people seem to recover quickly but then begin to experience unexpected health problems or difficulties concentrating or enjoying life the way they used to. However, large numbers of people manage to endure the temporary upheaval of loss or potentially traumatic events remarkably well, with no apparent disruption in their ability to function at work or in close relationships, and seem to move on to new challenges with apparent ease. This article is devoted to the latter group and to the question of resilience in the face of loss or potentially traumatic events. The importance of protective psychological factors in the prevention of illness is now well established (Taylor, Kemeny, Reed, Bower, & Gruenewald, 2000). Moreover, developmental psychologists have shown that resilience is common among children growing up in disadvantaged conditions (e.g., Masten, 2001). Unfortunately, because most of the psychological knowledge base regarding the ways adults cope with loss or potential trauma has been derived from individuals who have experienced significant psychological problems or sought treatment, theorists working in this area have often underestimated and misunderstood resilience, viewing it either as a pathological state or as something seen only in rare and exceptionally healthy individuals. In this article, I challenge this view by reviewing evidence that resilience in the face of loss or potential trauma represents a distinct trajectory from that of recovery, that resilience is more common than often believed, and that there are multiple and sometimes unexpected pathways to resilience. Point 1: Resilience Is Different From Recovery A key feature of the concept of adult resilience to loss and trauma, to be discussed in the next two sections, is its distinction from the process of recovery. The term recovery connotes a trajectory in which normal functioning temporarily gives way to threshold or subthreshold psychopathology (e.g., symptoms of depression or posttraumatic stress disorder [PTSD]), usually for a period of at least several months, and then gradually returns to pre-event levels. Full recovery may be relatively rapid or may take as long as one or two years. By contrast, resilience reflects the ability to maintain a stable equilibrium. In the developmental literature, resilience is typically discussed in terms of protective factors that foster the development of positive outcomes and healthy personality characteristics among children exposed to unfavorable or aversive life circumstances (e.g., Garmezy, 1991; Luthar, Cicchetti, & Becker, 2000; Masten, 2001; Rutter, 1999; Werner, 1995). Resilience to loss and trauma, as conceived in this article, pertains to the ability of adults in otherwise normal circumstances who are exposed to an isolated and potentially highly disruptive event, such as the death of a close relation or a violent or life-threatening situation, to maintain relatively stable, healthy levels of psychological and physical functioning. A further distinction is that resilience is more than the simple absence of psychopathology. Recovering individuals often experience subthreshold symptom levels. Resilient individuals, by contrast, may experience transient perturbations in normal functioning (e.g., several weeks of sporadic preoccupation or restless sleep) but generally exhibit a stable trajectory of healthy functioning across time, as well as the capacity for generative experiences and positive emotions (Bonanno, Papa, & O’Neill, 2001). The prototypical resilience and recovery trajectories, as well as chronic and delayed disruptions in functioning, are illustrated in Figure 1. In the loss and trauma literatures, researchers have tended to assume a unidimensional response with little variability in possible outcome trajectory among adults exposed to potentially traumatic events. Bereavement theorists have tended to assume that coping with the death of a close friend or relative is necessarily an active process that can and in most cases should be facilitated by clinical intervention. Trauma theorists have focused their attentions primarily on interventions for PTSD. Nonetheless, trauma theorists and practitioners have at times assumed that virtually all individuals exposed to violent or life-threatening events could benefit from active coping and professional intervention. In this section, I discuss how the failure of the loss and trauma literatures to adequately distinguish resilience from recovery relates to current controversies about when and for whom clinical intervention might be most appropriate. This failure also helps explain why in some cases clinical interventions with exposed individuals are sometimes ineffective or even harmful. The Grief Work Assumption Traditionally, mental health professionals in the industrialized West have understood grief and bereavement from a single dominant perspective characterized by the need for grief work (Stroebe & Stroebe, 1991). The conception of grieving as work originated in Freud’s (1917/1957) metaphoric use of the term to describe the idea that virtually every bereaved individual needs to review “each single one of the memories and hopes which bound the libido . . . to the non-existent object” (p. 154). Theorists following Freud emphasized even more strongly the critical importance to all bereaved individuals of working through the negative thoughts, memories, and emotions about a loss (see Bonanno & Field, 2001). As researchers began to devote more attention to the bereavement process, however, it became apparent that, despite the near unanimity with which mental health professionals endorsed the grief work perspective, there was a surprising lack of empirical support for such a view (Wortman & Silver, 1989). What’s more, recent studies that have directly examined the legitimacy of the grief work approach have not only failed to support this approach but actually suggest that it may be harmful for many bereaved individuals to engage in such practices (see Bonanno & Kaltman, 1999). A more plausible alternative would be that grief work processes are appropriate for only a subset of bereaved individuals (Stroebe & Stroebe, 1991), most likely those actively struggling with the most severe levels of grief and distress (Bonanno et al., 2001). The idea that grief work may characterize only the more highly distressed bereaved individuals (i.e., those exhibiting either the recovery or chronic symptom trajectories) is further supported by data indicating that the practice of engaging a wide array of bereaved individuals in grief counseling has proved remarkably ineffective. Grief-focused interventions typically target both acute or prolonged grief reactions as well as the absence of a grief reaction (e.g., Rando, 1992). Two recent meta-analyses independently reached the conclusion that grief-specific therapies tend to be relatively inefficacious (Kato & Mann, 1999; Neimeyer, 2000). A third meta-analytic study reported that grief therapies can be effective but generally to a lesser degree than usually observed for other forms of psychotherapy (Allumbaugh & Hoyt, 1999). In one of these analyses, an alarming 38% of the individuals receiving grief treatments actually got worse relative to no-treatment controls, whereas the most clear benefits were evidenced primarily with bereaved individuals experiencing chronic grief (Neimeyer, 2000). In summarizing these findings, Neimeyer (2000) concluded that “such interventions are typically ineffective, and perhaps even deleterious, at least for persons experiencing a normal bereavement” (p. 541). Trauma Interventions and Critical Incident Debriefing Although for centuries practitioners have linked violent or life-threatening events with psychological and physiological dysfunction, historically there also has been confusion and controversy over the nature of traumatic events and over whether to consider psychological reactions as malingering, weakness, or genuine dysfunction (Lamprecht & Sack, 2002). The inclusion of the PTSD category in the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed. [DSM–III]; American Psychiatric Association, 1980) resulted in a surge of research and theory about clinically significant trauma reactions. There is now considerable support for the usefulness of interventions with individuals meeting PTSD criteria. Cognitive–behavioral treatments that aim to help traumatized individuals understand and manage the anxiety and fear associated with trauma-related stimuli have proved the most effective (Resick, 2001). Although outcome studies generally show few differences between treatments, there is some evidence for superior results with prolonged exposure therapy (e.g., Foa et al., 1999). The essential components of exposure treatment usually involve repeated confrontations with memories of the traumatic stressor (imaginal exposure) and with situations that evoke unrealistic fears (in vivo exposure; Zoellner, Fitzgibbons, & Foa, 2001). Ironically, the effectiveness of reliving traumatic experiences for individuals with PTSD may have helped blur the distinction between recovery and resilience. Researchers have made remarkably few attempts to distinguish subgroups within the broad category of individuals not showing PTSD. Resilient and recovering individuals are often lumped into a single category (e.g., King, King, Foy, Keane, & Fairbank, 1999; McFarlane & Yehuda, 1996). As with bereavement, however, when researchers do not address this distinction, they risk making the faulty assumption that resilient people must engage in the same coping processes as do exposed individuals who struggle with but eventually recover from more intense trauma symptoms. The possible untoward nature of this assumption is evidenced keenly in the often contentious debate about the appropriateness of psychological debriefing. Whereas genuinely traumatized individuals were once doubted as malingerers, the pendulum has recently swung so far in the opposite direction that many practitioners believe that virtually all individuals exposed to violent or life-threatening events should be offered and would benefit from at least some form of brief intervention. Critical incident stress debriefing was originally developed for relatively limited use as a brief group intervention to help mitigate psychological distress among emergency response personnel (Mitchell, 1983). Over time, however, debriefing has been applied individually and broadly (Mitchell & Everly, 2000) and sometimes, as after the recent September 11th terrorist attacks on the World Trade Center (Miller, 2002), as a blanket intervention for virtually all exposed individuals. Critics of psychological debriefing argue, however, that such a broad application may pathologize normal reactions to adversity and thus may undermine natural resilience processes. Indeed, growing evidence shows that global applications of psychological debriefing are ineffective (Rose, Brewin, Andrews, & Kirk, 1999) and can impede natural recovery processes (Bisson, Jenkins, Alexander, & Bannister, 1997; Mayou, Ehlers, & Hobbs, 2000). An alternative form of early trauma intervention, recently proposed by Litz, Gray, Bryant, and Adler (2002), resonates with the distinction proposed here between resilience and recovery. Litz et al. argued that, while offering debriefing to all individuals exposed to a potentially traumatic event is misguided, some individuals would indeed benefit from early intervention. They proposed the development of initial screening practices for intervention with individuals who show possible risk factors (e.g., prior trauma, low social support, hyperarousal) for developing chronic PTSD. Implicit in this approach is the idea, central to the current article, that many individuals exposed to violent or life-threatening events will show a genuine resilience that should not be interfered with or undermined by clinical intervention. Point 2: Resilience Is Common Because research on acute and chronic grief and PTSD historically has dominated the literature on how adults cope with aversive life events, such reactions have generally come to be viewed as the norm. As I discuss below, bereavement theorists have been highly skeptical about individuals who do not show pronounced distress reactions or who display positive emotions following loss, assuming that such individuals are rare and suffer from pathological or dysfunctional forms of absent grief. Trauma theorists have been less suspicious about the absence of PTSD but have often ignored and underestimated resilience. A review of the available research on loss and violent or life-threatening events clearly indicates that the vast majority of individuals exposed to such events do not exhibit chronic symptom profiles and that many and, in some cases, the majority show the type of healthy functioning suggestive of the resilience trajectory. Resilience to Loss Bereavement theorists have typically viewed the absence of prolonged distress or depression following the death of an important friend or relative, often termed absent grief, as a rare and pathological response that results from denial or avoidance of the emotional realities of the loss. Bowlby (1980), for example, described the “prolonged absence of conscious grieving” (p. 138) as a type of disordered mourning and viewed the experience or expression of positive emotions during the early stages of bereavement as a form of defensive denial. Summarizing the first wave of bereavement research, Osterweis, Solomon, and Green (1984) concluded “that the absence of grieving phenomena following bereavement represents some form of personality pathology” (p. 18). More recently, in a survey of self-identified bereavement experts, the majority (65%) endorsed beliefs that absent grief exists, that it usually stems from denial or inhibition, and that it is generally maladaptive in the long run (Middleton, Moylan, Raphael, Burnett, & Martinek, 1993). These same bereavement experts (76%) also endorsed the compatible assumption that absent grief eventually surfaces in the form of delayed grief reactions. The available empirical literature, however, suggests a very different story: Resilience to the unsettling effects of interpersonal loss is not rare but relatively common, does not appear to indicate pathology but rather healthy adjustment, and does not lead to delayed grief reactions. Over a decade ago, Wortman and Silver (1989) first drew attention to the somewhat startling fact that there was no empirical basis for either the assumption that the absence of distress during bereavement is pathological or that it is always followed by delayed manifestations of grief. Unfortunately, at the time their article was published, there were relatively few longitudinal bereavement studies from which to fully evaluate their claim. More recent prospective studies have now begun to shed greater light on individual differences in grief reactions (for a review, see Bonanno & Kaltman, 2001). Although the DSM has not specified a unique category for acute or complicated grief reactions, the available research generally shows that chronic depression and distress tend to occur in 10% to 15% of bereaved individuals. Considerable numbers of bereaved individuals also tend to show more time-limited disruptions in functioning (e.g., cognitive disorganization, dysphoria, health deficits, disrupted social and occupational functioning) lasting at least several months to one or two years. Most important, in studies that report aggregate data, bereaved individuals who exhibited relatively low levels of depression or distress have consistently approached or exceeded 50% of the sample. For example, in a recent study that examined various levels of depression among conjugally bereaved adults, approximately half of a sample did not show even mild depression (these individuals endorsed fewer than two items from the DSM–IV symptom list) following the loss (Zisook, Paulus, Shuchter, & Judd, 1997). In addition, there is now solid prospective evidence that associates resilience to loss with the experience and expression of positive emotion (e.g., Bonanno & Keltner, 1997). How many of the bereaved individuals who do not exhibit overt grief reactions will eventually develop delayed grief reactions? The evidence is unequivocal on this point: No empirical study has ever clearly demonstrated the existence of delayed grief. For example, Middleton, Burnett, Raphael, and Martinek (1996) used cluster analyses to examine longitudinal outcome patterns among groups of bereaved spouses, adult children, and parents. Despite their conviction that delayed grief would emerge, Middleton et al. concluded that “no evidence was found for the pattern of response which might be expected for delayed grief” (Middleton et al., 1996, p. 169). Data from a recent fiveyear longitudinal study indicated a similar conclusion (Bonanno & Field, 2001). This study contrasted the common assumption that delayed grief is a robust phenomenon with an alternative assumption that a few participants might show delayed elevations but only on isolated measures because of random measurement error. The results were consistent with the measurement-error explanation. In fact, when a psychometrically more reliable, weighted composite measure was used, not a single participant evidenced delayed grief. The idea that the absence of grief is pathological is rooted in the assumptions that bereaved individuals showing this pattern must have had a superficial attachment to the deceased or that they are cold and emotionally distant people (Bowlby, 1980). Such explanations are notoriously difficult to rule out because, for obvious reasons, most bereavement studies take place after the death already has occurred. When measured during bereavement, factors such as the quality of the lost relationship or the situational context of the loss are confounded with current functioning and the possible influence of memory biases (e.g., Safer, Bonanno, & Field, 2001). However, a recent prospective study provided a rare opportunity to address this issue using data gathered on average three years prior to the death of a spouse (Bonanno, Wortman, et al., 2002). This study provided strong evidence in support of the idea that many bereaved individuals will exhibit little or no grief and that these individuals are not cold and unfeeling or lacking in attachment but, rather, are capable of genuine resilience in the face of loss. Almost half of the participants in this study (46% of the sample) had low levels of depression, both prior to the loss and through 18 months of bereavement, and had relatively few grief symptoms (e.g., intense yearning for the spouse) during bereavement. An examination of the prebereavement functioning of this group revealed no signs of maladjustment; these participants were not rated as emotionally cold or distant by the interviewers, did not report difficulties in their marriages, and did not show dismissive attachment. They did, however, have relatively high scores on several prebereavement measures suggestive of the ability to adapt well to loss (e.g., acceptance of death, belief in a just world, instrumental support). As in previous studies, no unequivocal evidence for delayed grief was found. Finally, it is important to note that even among these resilient individuals, the majority reported experiencing at least some yearning and emotional pangs, and virtually all participants reported intrusive cognition and rumination at some point early after the loss (Bonanno, Wortman, & Nesse, in press). The difference between the resilient individuals and the other participants, however, was that these experiences were transient rather than enduring and did not interfere with their ability to continue to function in other areas of their lives, including the capacity for positive affect. Resilience to Violent and Life-Threatening Events Epidemiological studies estimate that the majority of the U.S. population has been exposed to at least one traumatic event, defined using the DSM–III criteria of an event outside the range of normal human experience, during the course of their lives. Although grief and trauma symptoms are qualitatively different, the basic outcome trajectories following trauma tend to form patterns similar to those observed following bereavement (see Figure 1). Summarizing this research, Ozer et al. (2003) recently noted that “roughly 50%–60% of the U.S. population is exposed to traumatic stress but only 5%–10% develop PTSD” (p. 54). However, because there is greater variability in the types and levels of exposure to stressor events, there also tends to be greater variability in PTSD rates over time. Estimates of chronic PTSD have ranged, for example, from 6.6% and 9.9% for individuals experiencing personally threatening and violent events, respectively, during the 1992 Los Angeles riots (Hanson, Kilpatrick, Freedy, & Saunders, 1995), to 12.5% for Gulf War veterans (Sutker, Davis, Uddo, & Ditta, 1995), to 16.5% for hospitalized survivors of motor vehicle accidents (Ehlers, Mayou, & Bryant, 1998), to 17.8% for victims of physical assault (Resnick, Kilpatrick, Dansky, Saunders, & Best, 1993). Although chronic PTSD certainly warrants great concern, the fact that the vast majority of individuals exposed to violent or life-threatening events do not go on to develop the disorder has not received adequate attention. It is well established that many exposed individuals will evidence short-lived PTSD or subclinical stress reactions that abate over the course of several months or longer (i.e., the recovery pattern). For example, a population-based survey conducted one month after the September 11th terrorist attacks in New York City estimated that 7.5% of Manhattan residents would meet criteria for PTSD and that another 17.4% would meet the criteria for subsyndromal PTSD (high symptom levels that do not meet full diagnostic criteria; Galea, Ahern, et al., 2002). As in other studies, a subset eventually developed chronic PTSD, and this was more likely if exposure was high. However, most respondents evidenced a rapid decline in symptoms over time: PTSD prevalence related to 9/11 dropped to only 1.7% at four months and 0.6% at six months, whereas subsyndromal PTSD dropped to 4.0% and 4.7%, respectively, at these times (Galea et al., 2003). What about exposed individuals who exhibit relatively little distress? Trauma theorists are sometimes surprised when exposed individuals do not show more than a few PTSD symptoms. For example, body handlers in the aftermath of the Oklahoma City bombing have been described as showing “unexpected resilience” (Tucker et al., 2002). Indeed, whereas those who cope well with bereavement are sometimes viewed as cold and unfeeling, those who cope well with violent or life-threatening events are often viewed in terms of extreme heroism. However justified, this practice tends to reinforce the misperception that only rare individuals with “exceptional emotional strength” (e.g., Casella & Motta, 1990) are capable of resilience. The available evidence suggests that resilience to violent and life-threatening events is far more common. The vast majority of individuals (78.2%) exposed to the 1992 Los Angeles riots reported three or fewer PTSD symptoms (Hanson et al., 1995). Similarly, among hospitalized survivors of motor vehicle accidents (Bryant, Harvey, Guthrie, & Moulds, 2000), the majority (79%) did not meet criteria for PTSD and averaged only 3.3 PTSD symptoms, indicating that many participants must have shown little or no PTSD. In a study of PTSD among Gulf War veterans (Sutker et al., 1995), the majority (62.5%) had no psychological distress when examined within one year of their return to the United States. In their post-9/11 survey, Galea, Resnick, et al. (2002) reported that over 40% of Manhattan residents did not report a single PTSD symptom. Carden˜a et al. (1994) examined data on a wide range of cognitive, affective, and somatic symptoms (e.g., exaggerated startle, recurrent distressing dreams, fatigue) measured among survivors of five different disaster events within one to four weeks of each event. Although they did not assess the type of specific symptom trajectories that would allow direct inferences about resilient individuals, Carden˜a et al. did report that “even with such a diverse series of events and forms of data collection . . . the percentages we obtained for immediate reactions to disaster were very similar” (Carden˜a et al., 1994, p. 387). And their data were consistent with the idea that resilience is common: The vast majority of symptoms they measured were apparent in only a minority of respondents. Finally, although relatively little research has been done on the experience or expression of positive emotion following potentially traumatic events, two recent studies have provided important preliminary data linking positive emotions in the context of trauma with resilient functioning (Colak et al., 2003; Fredrickson, Tugade, Waugh, & Larkin, 2003). Positive emotion is revisited in the final section of this article. How many exposed individuals eventually show delayed trauma reactions? In contrast to the absence of evidence for delayed grief during bereavement, delayed PTSD does appear to be a genuine, empirically verifiable phenomenon. Nonetheless, delayed PTSD is still relatively infrequent, occurring in approximately 5% to 10% of exposed individuals (Buckley, Blanchard, & Hickling, 1996), and thus applies at best only to a subset of the many individuals who do not show initial PTSD reactions. It is noteworthy, however, that exposed individuals who eventually manifest delayed PTSD tend to have had relatively high levels of symptoms in the immediate aftermath of the stressor event (e.g., Buckley et al., 1996). Thus, these individuals appear to be immediately distinguishable from more truly resilient individuals (see Figure 1). Perhaps trauma reactions might manifest indirectly through behavioral or health problems? Although PTSD is frequently comorbid with health and behavior problems, individuals exposed to putative traumatic events sometimes do evidence these problems in the absence of PTSD. As was the case with delayed PTSD, however, even when health and behavior problems are accounted for, many survivors do not show such problems. This was evidenced, for example, in a longitudinal study of survivors of the North Sea oil rig disaster—by all accounts a horrific and disturbing event (Holen, 1990). In the first year following the disaster, 13.7% of the survivors were assigned psychiatric diagnoses (at the time of the study, PTSD was not a well-established diagnosis), compared with only 1.1% of a matched comparison sample. In contrast, medical diagnoses were assigned to 31% of the survivors. Although these rates were markedly higher than those found in the comparison sample (4.5%), they nonetheless underscore the fact that most if not the majority of survivors exhibited neither extreme distress nor unusual health problems.	Traduzione - Italiano Perdita, trauma e resilienza umana Abbiamo sottovalutato la capacità dell’uomo di superare indenne eventi estremamente avversativi? George A Bonanno Collegio dei docenti, Columbia University Molte persone in qualche momento della loro esistenza subiscono lutti o eventi potenzialmente traumatici e ciò nonostante continuano ad avere esperienze emotivamente positive e mostrano solo menomazioni minori o transitorie del proprio funzionamento. Sfortunatamente i teorici che si occupano del trauma e della perdita hanno spesso considerato questo tipo di resilienza come rara o addirittura patologica, in quanto la maggior parte delle conoscenze psicologiche circa il modo in cui gli adulti fronteggiano le perdita o i traumi è basata su individui che hanno richiesto un trattamento o che ne hanno riportato grande sofferenza. L’autore mette in discussione questi assunti esaminando le prove che indicano che la resilienza segue una traiettoria diversa rispetto al processo di recupero della salute, che la resilienza di fronte alla perdita o a un potenziale trauma è più comune di quanto si pensi e che può imboccare molteplici strade, talvolta inaspettate. La maggior parte delle persone è esposta in qualche momento della propria vita a situazioni violente o minacciose per la vita (Ozer, Best, Lipsey & Weiss, 2003). Man mano che si avanza nel ciclo di vita, è dunque sempre più probabile che ci si debba confrontare con la morte di parenti e amici stretti. Non tutti reagiscono nello stesso modo a questi eventi potenzialmente disturbanti. Alcune persone sperimentano una profonda sofferenza dalla quale non riescono a risollevarsi, mentre altre soffrono meno intensamente e per un periodo di tempo più breve. Altre ancora sembrano riprendersi rapidamente, ma in seguito presentano inaspettati problemi di salute, difficoltà a concentrarsi o a godersi la vita come facevano prima. Tuttavia, un gran numero di persone riesce a sopportare straordinariamente bene il temporaneo sovvertimento causato da una perdita o da un evento potenzialmente traumatico, senza alcuna apparente alterazione nella capacità di funzionare sul piano lavorativo e delle relazioni intime, e sembra procedere verso nuove sfide con apparente facilità. Questo articolo si occupa di quest’ultimo gruppo e della questione della resilienza di fronte alla perdita o a eventi potenzialmente traumatici. E’ ormai consolidata l’importanza dei fattori psicologici protettivi nella prevenzione delle malattie (Taylor, Kemeny, Reed, Bower & Gruenewald, 2000). Inoltre gli psicologi dell’età evolutiva hanno mostrato come la resilienza sia comune tra i bambini che crescono in condizioni svantaggiate (per es. Masten, 2001). Sfortunatamente i teorici che lavorano nell’area della perdita e del trauma hanno spesso sottostimato e frainteso la resilienza, intendendola come uno stato patologico o come una facoltà presente di rado e in individui eccezionalmente sani. Questo in quanto la maggior parte delle conoscenze psicologiche sul modo in cui gli adulti affrontano una perdita o un trauma potenziale si fonda su individui che hanno riportato significativi problemi psicologici o che hanno cercato un trattamento. Il mio intento è mettere in discussione questa visione, passando in rassegna le prove che indicano che la resilienza di fronte alla perdita o a un potenziale trauma rappresenta una traiettoria diversa da quella del recupero della salute, che è un fenomeno più comune di quanto si pensi e che può imboccare molteplici strade, talvolta inaspettate. Primo punto: la resilienza è diversa dalla guarigione Una caratteristica chiave del concetto di resilienza adulta alla perdita e al trauma che verrà discussa nelle prossime due sezioni è la distinzione rispetto al processo di guarigione. Il termine guarigione indica una traiettoria in cui un funzionamento normale lascia temporaneamente il posto a una psicopatologia franca o a sintomi sottosoglia (per esempio a sintomi depressivi o a un disturbo post-traumatico da stress [PTSD]), di solito per un periodo di almeno alcuni mesi, per poi gradualmente ritornare ai livelli pre-trauma. La piena guarigione può essere relativamente rapida oppure può essere raggiunta dopo un periodo anche di due anni. Al contrario, la resilienza riflette la capacità di mantenere un equilibro stabile. Nella letteratura sull’età evolutiva, la resilienza viene caratteristicamente intesa in termini di fattori protettivi che promuovono un esito positivo e tratti sani di personalità in bambini esposti a circostanze di vita sfavorevoli o avversative (per es. Garmezy, 1991; Luthar, Cicchetti & Becker, 2000; Masten, 2001, Rutter 1999; Werner, 1995). La resilienza alla perdita e al trauma come viene concepita in questo articolo si riferisce alla capacità di adulti esposti a un evento isolato potenzialmente altamente disturbante, come la morte di un parente prossimo o un avvenimento violento o minaccioso per la vita, individui che per il resto vivono in condizioni normali, di mantenere livelli relativamente stabili di funzionamento psicologico e fisico. Un’ulteriore distinzione è rappresentata dal fatto che la resilienza non coincide con l’assenza di psicopatologia. Gli individui che guariscono dopo una malattia presentano spesso livelli sintomatologici sottosoglia. Gli individui resilienti invece possono sperimentare temporanee alterazioni del funzionamento normale (per es. preoccupazioni sporadiche o sonno agitato per alcune settimane), ma in genere mostrano per tutto il tempo una traiettoria stabile di funzionamento normale, nonché la capacità di compiere esperienze produttive e di provare emozioni positive (Bonanno, Papa & O’Neill, 2001). Le traiettorie prototipiche della resilienza e della guarigione, nonché delle menomazioni croniche e ad esordio tardivo del funzionamento, sono illustrate in figura 1. Nella letteratura sulla perdita e il trauma, i ricercatori hanno tendenzialmente presupposto una risposta unidimensionale, con scarsa variabilità, nella possibile traiettoria degli esiti di un evento potenzialmente traumatico tra gli adulti. I teorici del lutto hanno tendenzialmente assunto che affrontare la perdita di un parente o di un amico stretto sia necessariamente un processo attivo, che nella maggior parte dei casi può e deve essere facilitato con un intervento clinico. I teorici del trauma hanno principalmente concentrato l’attenzione sugli interventi in caso di PTSD. Ciò nonostante i teorici e i medici che si occupano di trauma hanno talvolta affermato che praticamente tutti gli individui esposti a un evento violento o minaccioso per la vita potrebbero trarre beneficio da un fronteggiamento attivo e da un intervento professionale. In questa sezione discuterò il legame tra il fallimento della letteratura sul trauma e la perdita nel distingue adeguatamente tra resilienza e guarigione e le attuali controversie su quando e per chi sia più adeguato un intervento clinico. Questo fallimento aiuta a spiegare perché in alcuni casi l’intervento clinico con persone esposte a perdite o traumi sia inefficace o persino dannoso. L’assunto del lavoro del lutto Nel mondo occidentale industrializzato i professionisti della salute mentale hanno tradizionalmente visto il lutto da un’unica prospettiva dominante, caratterizzata dalla necessita del lavoro del lutto (Stroebe & Strofe, 1991). Il concetto di lutto come lavoro deriva dall’uso metaforico del termine adottato da Freud (1917/1957) per descrivere l’idea che praticamente tutte le persone colpite da un lutto abbiano bisogno di rivedere «ogni singolo ricordo e speranza che legava la libido… all’oggetto non esistente» (p. 154). I teorici post-freudiani hanno sottolineato ancor più fortemente l’importanza critica per tutte le persone colpite da un lutto di elaborare i pensieri, i ricordi e le emozioni negativi legati alla perdita (vedi Bonanno & Field, 2001). Man mano che i ricercatori iniziavano a dedicare più attenzione al processo del lutto, tuttavia, divenne chiaro che, a dispetto della quasi unanimità con cui i professionisti della salute mentale appoggiavano la teoria del lavoro del lutto, la stessa mancava sorprendentemente di supporti empirici (Wortman & Silver, 1989). In aggiunta, studi recenti che hanno esaminato direttamente la legittimità dell’approccio del lavoro del lutto non solo non hanno trovato supporti empirici a questo approccio, ma hanno addirittura suggerito che impegnarsi in queste pratiche possa essere dannoso per molti individui colpiti da lutto (vedi Bonanno & Kaltman, 1999). Un’alternativa più plausibile sarebbe considerare il lavoro del lutto appropriato solo per un sottogruppo di individui (Strebe & Stroebe, 1991), probabilmente coloro che lottano attivamente contro livelli più severi di sofferenza e cordoglio (Bonanno et al., 2001). L’idea che il lavoro del lutto possa essere caratteristico solo degli individui che vivono l’esperienza del lutto con maggior sofferenza (ovvero quelli che seguono la traiettoria della guarigione o della sintomatologia cronica) è ulteriormente supportata da dati che indicano che la pratica di sottoporre a counseling sul lutto un ampio gruppo di persone colpite da una perdita si è rivelata notevolmente inefficace. Gli interventi focalizzati sul lutto vengono di solito adottati sia in caso di reazioni al lutto acute o protratte sia in caso di assenza di reazioni (per es. Rando, 1992). Due recenti meta-analisi hanno raggiunto in maniera indipendente la conclusione che le terapie specificamente indirizzate al lutto siano relativamente inefficaci (kato & mann, 1999; Neimeyer, 2000). Un terzo studio di meta-analisi ha riscontrato che le terapie incentrate sul lutto possono sì essere efficaci, ma generalmente lo sono in misura minore di quanto comunemente osservato per altre forme di psicoterapia (Allumbaugh & Hoyt, 1999). In una di queste analisi, un allarmante 38% di individui sottoposti a trattamento incentrato sul lutto è di fatto peggiorato rispetto al gruppo di controllo non trattato, mentre i benefici più evidenti sono stati riscontrati principalmente in individui che mostravano una sofferenza cronica (Neimeyer, 2000). Nel riassumere questi dati, Neimeyer (2000) conclude che «tali interventi sono di solito inefficaci e forse persino deleteri, per lo meno per gli individui che sperimentano un lutto normale» (p. 541). Interventi sul trauma e debriefing dello stress da incidente critico Benché per secoli i medici abbiano legato gli eventi violenti o minacciosi per la vita a disfunzioni psicologiche o fisiologiche, storicamente ci sono state confusioni e controversie sulla natura degli eventi traumatici e sull’opportunità di considerare le reazioni psicologiche come simulazione, debolezza o vera e propria disfunzione (Lamprecht & Sack, 2002). L’inclusione della categoria del PTSD nel Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (terza ed., [DSM-III]; American Psychiatric Association, 1980) ha dato grande impulso alla ricerca e alla teorizzazione sulle reazioni al trauma clinicamente significative. Esiste oggigiorno una grande mole di prove circa l’utilità di un intervento con persone che soddisfano i criteri per il PTSD. I più efficaci si sono dimostrati i trattamenti cognitivo-comportamentali che aiutano le persone traumatizzate a comprendere e gestire l’ansia e le paure associate agli stimoli connessi al trauma (Resici, 2001). Benché gli studi sugli esiti mostrino generalmente poche differente tra i trattamenti, vi sono prove di una qualche superiorità della terapia di esposizione prolungata (per es. Foa et al., 1999). Le componenti essenziali del trattamento di esposizione sono di solito confronti ripetuti coi ricordi dell’evento traumatico (esposizione immaginativa) e con le situazioni che evocano paure irrealistiche (esposizione in vivo; Zoellner, Fitzgibbons & Foa, 2001). Ironicamente, l’efficacia nell’attenuare le esperienze traumatiche per le persone affette da PTSD può aver contribuito a offuscare la distinzione tra guarigione e resilienza. I ricercatori hanno fatto ben pochi tentativi di suddividere in sottogruppi l’ampia categoria degli individui che non sviluppano un PTSD. Gli individui resilienti e quelli che si riprendono gradualmente sono spesso stati raggruppati in un'unica categoria (per es. King, Foy, Keane & Fairbank, 1999, McFarlane & Yehuda, 1996). Come per il lutto, tuttavia, se non compiono questa distinzione, i ricercatori rischiano di presupporre, erroneamente, che le persone resilienti debbano affrontare gli stessi processi di coping degli individui che lottano con sintomi da trauma più intensi raggiungendo alla fine una guarigione. La natura potenzialmente negativa di questo assunto si evidenzia in modo particolarmente acuto nella controversia, spesso accesa, sull’opportunità di ricorrere al debriefing psicologico. Mentre una volta gli individui realmente traumatizzati venivano considerati malati immaginari, il pendolo si è recentemente spostato nella direzione opposta, per cui molti medici credono che praticamente tutti gli individui esposti a eventi violenti o minacciosi per la vita debbano essere sottoposti ad almeno una forma di intervento breve, da cui trarrebbero sicuramente beneficio. Il debriefing per lo stress da incidente critico è stato originariamente sviluppato come intervento breve di gruppo per mitigare la sofferenza psicologica del personale dei servizi di pronto soccorso (Mtchell, 1983). Col tempo, tuttavia, il debriefing è stato adottato a livello individuale e su larga scala (Mitchell & Everly, 2000) e talvolta, come dopo l’attacco terroristico dell’11 settembre al World Trade Center di New York (Miller, 2002), come intervento a tappeto praticamente per tutte le persone coinvolte nell’episodio. I critici del debriefing psicologico sostengono, tuttavia, che un’applicazione tanto ampia può patologizzare le normali reazioni alle avversità, indebolendo così i naturali processi di resilienza. In effetti vi sono prove crescenti dell’inefficacia dell’applicazione generalizzata del debriefing psicologico (Rose, Brewin, Andrews & Kirk, 1999) e della possibilità che ostacoli i normali processi di guarigione (Bisson, Jenkins, Alexander & Bannister, 1997; Mayou, Ehlers & Hobbs, 2000). Una forma alternativa di intervento precoce sul trauma, proposta recentemente da Litz, Gray, Bryant e Adler (2002), prende in considerazione la distinzione qui proposta tra resilienza e guarigione. Litz et al. sostengono che sia fuorviante offrire il debriefing a tutte le persone esposte a un evento potenzialmente traumatico, ma che alcuni individui possano in effetti trarre beneficio da un intervento precoce. Gli autori propongono dunque di mettere a punto uno strumento di screening cui sottoporre le persone con potenziali fattori di rischio di sviluppare un PTSD cronico (per es. un precedente trauma, un basso supporto sociale, iperarousal). Implicitamente questo approccio presuppone l’idea, centrare nel presente articolo, che molti individui esposti a eventi violenti o minacciosi per la vita mostrino una genuina resilienza, con la quale non bisogna interferire mediante un intervento clinico che potrebbe indebolirla. Secondo punto: la resilienza è comune Storicamente la letteratura sul modo in cui gli adulti affrontano gli eventi di vita avversativi è stata dominata dalla ricerca sulla sofferenza cronica e acuta e il PTSD, per cui queste reazioni hanno in genere finito per essere considerate la norma. Come discuterò in seguito, i teorici del lutto sono sempre stati molto scettici circa le persone che non presentano pronunciate reazioni di sofferenza o che hanno emozioni positive dopo una perdita, presupponendo che sia un fenomeno raro riguardante individui che soffrono di forme patologiche o disfunzionali di assenza di lutto. I teorici del trauma sono stati meno sospettosi in caso di assenza di PTSD, ma hanno spesso ignorato o sottostimato la resilienza. Una rassegna delle ricerche disponibili sulla perdita e gli eventi violenti o minacciosi per la vita indica chiaramente che la stragrande maggioranza degli individui esposti a tali eventi non presenta profili sintomatologici cronici e che molti di loro, in alcuni casi la maggioranza, presentano il tipo di funzionamento sano indicativo dalla traiettoria della resilienza. La resilienza alla perdita I teorici del lutto hanno caratteristicamente considerato l’assenza di depressione o sofferenza prolungata in seguito alla morte di un congiunto o di un amico importante, spesso denominata lutto assente, come una risposta rara e patologica, derivante da un diniego o dall’evitamento della realtà emozionale della perdita. Bowlby (1980), per esempio, ha descritto l’”assenza protratta di dolore conscio” (p. 138) come un tipo di lutto disturbato e ha considerato il vissuto o l’espressione di emozioni positive durante i primi stadi di un lutto come una forma di diniego difensivo. Riassumendo la prima ondata di ricerche sul lutto, Osterweis, Solomon e Green (1984) concludono «che l’assenza del fenomeno della sofferenza in seguito a un lutto rappresenta una qualche forma di patologia della personalità» (p. 18). Più di recente, in un’indagine di autori che si definivano esperti del lutto, la maggioranza avvallava la credenza nell’esistenza del lutto assente, che deriverebbe di norma da un diniego o un’inibizione e generalmente sarebbe disadattativo nel lungo periodo (Middleton, Moylan, Raphael, Burnett & Martinek, 1993). Gli stessi esperti del lutto (76%) sostenevano l’assunto, con ciò compatibile, che alla fine il lutto assente sarebbe emerso sotto forma di reazioni di cordoglio tardivo. Tuttavia la letteratura empirica esistente suggerisce una storia diversa: la resilienza agli effetti disturbanti di una perdita personale non è rara, bensì relativamente comune, non sembra indicare una patologia, ma piuttosto una adattamento sano e non porta a reazioni dolorose differite. Più di un decennio fa, Wortman e Silver (1989) hanno per primi attirato l’attenzione sul fatto, in un certo senso strabiliante, della mancanza di basi empiriche per l’assunto che l’assenza di sofferenza durante un lutto sia patologica o sia sempre seguita da manifestazioni di cordoglio tardivo. Sfortunatamente al momento dalla pubblicazione del loro articolo esistevano relativamente pochi studi longitudinali sul lutto, con cui poter confrontare e validare le loro affermazioni. Studi prospettici più recenti hanno iniziato a gettare luce sulle differenze individuali di reazione al lutto (per una rassegna vedi Bonanno & Kaltman, 2001). Benché il DSM non abbia indicato una categoria distinta per le reazioni al lutto acute o complicate, le ricerche disponibili mostrano in genere che la depressione e la sofferenza croniche tendono a verificarsi nel 10-15% degli individui colpiti da lutto. Un grande numero di individui colpiti da lutto tende a presentare menomazioni transitorie del funzionamento (come per es. disorganizzazione cognitiva, disforia, disturbi fisici, menomazione del funzionamento sociale o lavorativo) che durano da alcuni mesi fino a un massimo di uno o due anni. Cosa più importante, negli studi che riportano i dati aggregati, le persone esposte a un lutto che hanno presentato livelli relativamente bassi di depressione o sofferenza hanno raggiunto o superato il 50% del campione. Per esempio in un recente studio che ha esaminato il livello di depressione tra adulti coltiti dalla perdita del coniuge, la metà circa del campione non presentava neppure una depressione lieve (erano soddisfatti meno di due criteri diagnostici del DSM-IV) (Zisook, Pulus, Shuchter & Judd, 1997). Esistono inoltre solide prove prospettiche di un’associazione tra la resilienza alla perdita e il vissuto e l’espressione di emozioni positive (per es. Bonann & Keltner, 1997), Quanti tra gli individui che non mostrano reazioni manifeste di sofferenza avrà reazioni di cordoglio tardivo? Le prove su questo punto sono inequivocabili: nessuno studio empirico ha mai chiaramente dimostrato l’esistenza del cordoglio tardivo. Per es. Middleton, Burnett, Raphael e Martinek (1996) hanno utilizzato l’analisi dei cluster per esaminare gli effetti longitudinali del lutto in gruppi di coniugi, figli adulti e genitori che avevano subito la perdita del congiunto. Nonostante la loro convinzione che sarebbe emerso un lutto tardivo, Middleton et al, hanno concluso che «non sono state trovate prove del pattern di risposte che ci si aspetterebbe nel cordoglio tardivo» (Middleton et al., 1996, p.169). Un recente studio longitudinale durato cinque anni è arrivato a conclusioni simili (Bonanno & Field, 2001). Questo studio raffrontava l’assunto comune che il cordoglio tardivo sia un fenomeno diffuso con l’ipotesi alternativa che alcuni soggetti avrebbero mostrato punteggi elevati in item isolati a causa dell’errore casuale di misura. I risultati furono coerenti con la spiegazione dell’errore di misura. Infatti utilizzando una misura composita pesata, psicometricamente più affidabile, nemmeno un soggetto presentava il cordoglio tardivo. L’idea che l’assenza di sofferenza sia patologica è radicata nell’assunto che gli individui colpiti da lutto che mostrano questo fenomeno abbiano avuto un attaccamento superficiale col defunto o siano persone fredde ed emotivamente distanti (Bowlby, 1980). Queste spiegazioni sono chiaramente difficili da valutare in quanto, per ovvie ragioni, la maggior parte degli studi sul lutto viene condotta a decesso avvenuto. Quando i rilievi vengono compiuti durante il periodo di lutto, c’è il rischio di confondere fattori quali la qualità della relazione perduta o il contesto situazionale della perdita col funzionamento attuale e la possibile influenza di bias mnestici (per. es. Safer, Bonanno & Field, 2001). Tuttavia un recente studio prospettico ha fornito la rara opportunità di esaminare questa questione, impiegando dati raccolti circa tre anni prima della morte di un coniuge (Bonanno, Wortmann et al, 2002). Questo studio ha fornito solide prove a sostegno dell’idea che molte persone colpite da lutto possano presentare scarsa o nulla sofferenza senza essere fredde e insensibili o avere uno scarso attaccamento al defunto, ma anzi dimostrando la capacità di una genuina resilienza di fronte alla perdita. Quasi la metà dei partecipanti a questo studio (46% del campione) mostrava bassi livelli di depressione, sia prima della perdita sia nei 18 mesi successivi, nonché pochi sintomi di sofferenza (per es. desiderio intenso della presenza del defunto). Un’analisi del funzionamento di questo gruppo precedente al decesso non ha riscontrato segni di disadattamento: i soggetti non erano stati valutati dagli intervistatori come emotivamente freddi o distanti, né riportavano difficoltà nel matrimonio o mostravano un attaccamento evitante. Avevano invece punteggi relativamente alti in item indicanti buone capacità di adattamento alla perdita (per es. accettazione della morte, credenza nell’esistenza di un mondo giusto, supporto strumentale). Come negli studi precedenti, non sono state trovate prove inequivocabili del cordoglio tardivo. In conclusione è importante sottolineare che persino tra questi individui resilienti la maggioranza ha riportato sensazioni di nostalgia e dolore emotivo e praticamente tutti hanno riferito, in qualche momento immediatamente successivo alla perdita, pensieri intrusivi e ruminazione cognitiva (Bonanno, Wortman & Nesse, in corso di stampa). La differenza tra gli individui resilienti e gli altri soggetti, tuttavia, riguardava la transitorietà di queste esperienze e il fatto che non interferissero con la loro capacità di continuare a funzionare in altre aree della vita, inclusa la capacità di provare emozioni positive. La resilienza a eventi violenti e minacciosi per la vita Gli studi epidemiologici stimano che la maggior parte della popolazione statunitense è stata esposta nel corso della vita ad almeno un evento traumatico, definito in base ai criteri del DSM-III come un avvenimento che esula dalla gamma della normale esperienza umana. Per quanto i sintomi del lutto e del trauma siano qualitativamente diversi, le traiettorie basilari degli esiti di un trauma tendono a formare pattern simili a quelli osservati in seguito a un lutto (vedi fig. 1). Riassumendo le ricerche, Ozer et al. (2003) hanno recentemente affermato che «approssimativamente il 50-60% della popolazione statunitense è stata esposta a stress traumatico, ma solo il 5-6% ha sviluppato un PTSD» (p. 54). Tuttavia, data la grande variabilità nel tipo e nel livello di esposizione a eventi stressanti, nel tempo si è avuta anche una grande variabilità nelle valutazioni relative al PTSD. Le stime del PTSD cronico, per esempio, ammontavano al 6.6% e 9.9% per gli individui che avevano subito una minaccia personale e assistito alla violenza, rispettivamente, durante i disordini di Los Angeles del 1992, (Hanson, Kilpatrick, Freedy & Saunders, 1995), al 12.5% per i veterani della guerra del Golfo (Sutker, Davis, Uddo & Ditta, 1995), al 16.5% per i sopravvissuti ospedalizzati di incidenti di veicoli a motore (Ethlers, Mayou & Bryant, 1998) e raggiungevano il 17.8% per le vittime di un’aggressione fisica (Resnick, Kilpatrick, Dansky, Sunders & Best, 1993). Benché il PTSD cronico meriti grande attenzione, il fatto che la stragrande maggioranza degli individui esposti a eventi violenti o minacciosi per la vita non arrivi a sviluppare questo disturbo non ha ricevuto adeguata considerazione. E’ ormai consolidato che molti individui esposti a questi eventi presentano un PTSD di breve durata o reazioni subcliniche di stress che si attenuano nel giro di qualche mese o più (vedi la traiettoria della guarigione). Per esempio un’indagine sulla popolazione di Manhattan condotta un mese dopo l’attacco terroristico di New York ha evidenziato che il 7.5% soddisfaceva i criteri per il PTSD e che un altro 17.4% quelli per un PTSD attenuato (elevanti livelli sintomatologici, ma che non soddisfano pienamente i criteri diagnostici; Galea et al. 2003). Come in altri studi, un sottoinsieme sviluppò infine un PTSD cronico, e ciò era tanto più probabile quando maggiore era stata l’esposizione. Tuttavia la maggior parte degli intervistati mostrò col tempo un rapido declino dei sintomi: la prevalenza del PTSD scese a 1.7% dopo quattro mesi dall’attacco terroristico e a 0.6% dopo sei mesi, mentre il PTSD attenuato si ridusse a 4% e 4.7% rispettivamente (Galea et al., 2003). Che cosa dire degli individui che mostrano relativamente poca sofferenza dopo un evento traumatico? I teorici del trauma restano talvolta sorpresi del fatto che gli individui esposti a un trauma non presentino che pochi sintomi di PTSD. Per esempio gli addetti al trasporto dei cadaveri nei momenti successivi all’attacco terroristico di Oklahoma City sono stati descritti come “inaspettatamente resilienti” (Tucker et al., 2002). In effetti, mentre quelli che affrontano bene un lutto sono spesso considerati freddi e insensibili, le persone che affrontano bene un evento violento o minaccioso per la vita sono speso viste in termini di estremo eroismo. Giustificato o meno, questo atteggiamento tende a rinforzare l’erronea percezione che solo pochi individui con “un’eccezionale forza emotiva” (per es. Casella & Motta, 1990) siano dotati di resilienza. Le prove esistenti suggeriscono che la resilienza a eventi violenti e minacciosi per la vita sia molto più comune. La stragrande maggioranza (78%) delle persone esposte ai disordini di Los Angeles del 1992 riferisce tre o meno sintomi del PTSD (Hanson et al., 1995). Analogamente, la maggioranza (79%) dei sopravvissuti ospedalizzati a incidenti di veicoli a motore (Bryant, Harvey, Guthrie & Moulds, 2000) non soddisfaceva i criteri del PTSD e presentava in media solo 3.3 sintomi del PTSD, il che indica che pochi soggetti sono incorsi in un PTSD. In uno studio sul PTSD tra i veterani della guerra del Golfo (Sutker et al., 1995), la maggioranza (62.5%) non presentava sofferenza psicologica all’esame entro un anno dal ritorno negli Stati Uniti. Nell’indagine successiva all’11 settembre, Galea, Resnick et al. (2002) riferiscono che oltre il 40% degli abitanti di Manhattan non mostrano nemmeno un sintomo del PTSD. Cardeña et al. (1994) hanno esaminato i dati relativi a un’ampia gamma di sintomi cognitivi, affettivi e somatici (per es. reazioni esagerate di allarme, sogni angosciosi ricorrenti, affaticamento) valutati tra i sopravvissuti a cinque diversi eventi catastrofici nell’arco di 1-4 settimane successive all’evento. Benché non abbiano stabilito il tipo di traiettorie sintomatologiche specifiche che consentirebbero di inferire direttamente che si tratti di individui resilienti, gli autori riferiscono che «perfino con una serie tanto diversa di eventi e forme di raccolta dati… le percentuali che abbiamo ottenuto circa le reazioni immediate alla catastrofe erano molto simili» (Cardeña et al., 1994, p. 387). Inoltre i risultati da loro ottenuti sono coerenti con l’idea che la resilienza sia comune: la stragrande maggioranza dei sintomi da loro misurati era presente solo in una minoranza degli intervistati. Infine, benché siano state compiute poche ricerche sul vissuto e l’espressione di emozioni positive dopo eventi potenzialmente traumatici, due studi recenti hanno fornito importanti dati preliminari che mettono in relazione le emozioni positive nell’ambito di un trauma col funzionamento resiliente (Colak et al., 2003; Fredrickson, Tugade, Waugh & Larkin, 2003). Torneremo sulle emozioni positive nella sezione finale del presente articolo. Quanti individui esposti a un evento potenzialmente traumatico mostrano reazioni tardive al trauma? A differenze dell’assenza di prove di un cordoglio ritardato in caso di lutto, il PTSD ad esordio tardivo sembra essere un fenomeno genuino ed empiricamente verificabile. Pur tuttavia, il PTSD ad esordio tardivo è ancora relativamente infrequente, in quanto si verifica in circa il 5-10% degli individui esposti ad eventi stressanti (Buckley, Blanchard & Hickling, 1996) e pertanto si attaglia al massimo a una piccola parte delle persone che non mostrano iniziali reazioni di PTSD. E’ tuttavia degno di nota il fatto che gli individui che presentano il PTSD ad esordio tardivo tendono ad avere livelli relativamente elevati di sintomi nel periodo immediatamente successivo all’evento stressante (per es. Buckley et al., 1996). Pertanto, queste persone sembrano essere immediatamente distinguibili dagli individui più autenticamente resilienti. (vedi fig. 1). Può essere che le razioni al trauma si manifestino indirettamente con problemi comportamentali o di salute? Benché il PTSD sia frequentemente associato a problemi di comportamento o di salute, talvolta gli individui esposti a eventi potenzialmente traumatici evidenziano problemi del genere in assenza di PTSD. Come nel caso del PTSD a esordio tardivo, tuttavia, anche quanto si prendono in considerazione eventuali problemi di comportamento o di salute, molti sopravvissuti non ne risultano affetti. Ciò è stato riscontrato, per esempio, in uno studio longitudinale tra i sopravvissuti al disastro della piattaforma petrolifera del mare del Nord, un avvenimento terribile e disturbante da tutti i punti di vista (Holen, 1990). Durante il primo anno successivo al disastro, al 13.7% dei sopravvissuti furono assegnate diagnosi psichiatriche (all’epoca dello studio il PTSD non era ancora una diagnosi consolidata), in confronto a solo l’1.1% di un campione comparabile. Per convesso, venne assegnata una diagnosi medica al 31% dei sopravvissuti. Benché questi valori siano significativamente più elevati di quelli riscontrati nel gruppo di controllo (4.5%), essi implicano che la maggioranza dei sopravvissuti non ha riportato né una sofferenza estrema, né particolari problemi di salute.
Da Inglese a Italiano: A relational psychoanalysis perspective on the necessity of acknowledging failure in order to restore the facilitating and containing features of the intersubjective relationship General field: Scienze sociali Detailed field: Psicologia
Testo originale - Inglese A relational psychoanalysis perspective on the necessity of acknowledging failure in order to restore the facilitating and containing features of the intersubjective relationship Relational psychoanalysis has emphasized that the analyst's awareness of her failures in recognition and hurtful re-opening of old wounds requires of her an internal struggle with self-regulation, with her own shame and guilt. This struggle takes place in the watchful presence of someone who is (sometimes hypervigilantly) listening to and monitoring the signs of the analyst's internal state. If, in response to the patient's hyper-arousal, the analyst retreats from the 'music' of mutual regulation (Knoblauch, 2000) into a dissociative use of observation in order to calm down, the patient can feel it. If, however, we are mindful of our failures, gradually we will learn together to recover from ruptures in attunement, and thus become sensitive to and use more effectively the inexplicable gaps created by the patient's unintegrated or warring self-parts and the analyst's failure to contain them. Thus moments of excess that fail to evoke a mirroring knowledge can serve instead to signal the unformulated, undifferentiated malaise, despair or fear. This perspective on ruptures represents an amplification of my original articulation of the process of mutual recognition as one of breakdown and restoration of intersubjective space (Benjamin, 1988). This expanded relational perspective includes the awareness of multiple self-parts that create different dyadic pairings within the same relationship and a view of intersubjectivity that emphasizes not just the fact of mutual influence (Stolorow and Atwood) but the consciousness that that there is a bi-directional dance between patient and analyst that each person registers differently - a cocreated dance governed by what we call the third (Ogden, 1994). In previous discussions of the intersubjective third I have distinguished between 'a primordial third', which refers to the musical or rhythmic exchange of gestures between caretaker and child as well as the procedural principles of lawful relating that underlie it, and a 'symbolic third', which makes use of more developed narrative elements and involves procedural rules based on consensus, negotiation, and recognition, especially recognition of the other's separate subjectivity (Benjamin, 2004). Because of the inevitability that things will sometimes go wrong, that we will enact frightening and shameful aspects of our internal world that both partners will sometimes be overwhelmed by, I also put forward the idea of the moral third. I use this to designate the essential component principles of the lawfulness involved in repair -lawfulness begins 'primordially' with the sense that the world offers recognition, accommodation and predictable expectations, and develops into truthfulness, respect for the other, and faith in the process of recognition (Benjamin, 2004, 2006). The moral third refers to those values, rules, and principles of interaction that we rely upon in our efforts to create and restore the space for each partner in the dyad to engage in thinking, feeling, acting or responding rather than merely reacting. In psychoanalysis, the belief itself in the reciprocal dynamic of surviving rupture and repair is the heart of the moral third, if you will, the courage for the nonjudgmental awareness that honestly recognizes moments of dissociation, misattunement, defensiveness - aspects of what was called in the narrow sense counter-transference. The idea that both participants in the analytic dyad survive - or perhaps more properly said come back to life subsequent to - the other's failure is the principle to which an analyst needs to have recourse during impasse and lesser breakdowns. It is essential to extricating oneself from the reciprocal lock of complementary relations (see Racker, 1968; Benjamin, 1988) which characterize ruptures. In the split complementarity, which forms the structure of all breakdowns, a person is experienced as one's opposite pole, as in the relation of doer and done-to (Benjamin, 2004), accuser and accused, victimizer and victim, good and bad, right and wrong. Characteristically in such interactions there may be disagreement about who is the one doing to the other. "You made me feel X!" In this dynamic neither person feels heard, neither can see the other's viewpoint, only one reality can prevail: mine or yours. The movement from the locked-in structure of complementarity with its see-saw polarities into the spacious opening of thirdness is often equated with the analyst's ability to think. Difficulties arise, however, when repair is missing at the primordial level while the dynamic of rupture and repair appears to go on living at the symbolic level. Thinking limited to registering the Other's transference in no way guarantees getting any leverage in the midst of complementary lock-ins - as our realizations about bidirectionality and multiplicity remind us. In relational thinking, an important sign of re-opening thirdness is being restored to the capacity to hear multiple voices - I can hear both your voice and mine as can you without one cancelling the other out; I can hear more than one part of yourself, you can hear more than one part of yourself - especially not only the part that is negating me, but also the complementary part that I have been carrying as you negate it. It is now possible to recognize the presence of multiple voices and parts of self. The moral third becomes more urgently relevant as we increasingly accept the analyst's role in contributing to breakdown, rather than simply being the one responsible for repairing it. This awareness of the analyst's contribution goes along with an examination of how the analyst may have dissociated along with the patient and requires that the analyst take responsibility for her failures. The principle of acknowledgment may only reveal its true value when we are able, as a community, to give up the ideal of being a 'complete container', to surrender to the fact that we survive causing pain. Each therapeutic dyad finds its way (or doesn't) to navigate the ebb and flow of dissociation and attunement, the breakdowns in shared thirdness. When the wave of symbolic understanding follows a different line on the graph from the affective experiencing of that wave, the two levels of the third are unlinked. This almost invariably happens when we first move into areas of trauma and unlinked self-parts. Therefore I emphasize that our 'failure' to link is inevitable, to be unable to link feelings and parts is a natural part of our procedure, a liability intrinsic to our work, and not the failure it feels like. Self-correction is our way of life. The analyst's acknowledgment to the patient of failures of recognition and contribution to rupture as necessary for the restoration of the third One of the most common failures in regulation or containment results from the analyst reaching for the symbolic third in his own mind and so inadvertently revealing to the patient that he was indeed conversing with, listening to, someone else - that is, someone other than the part of the patient presenting at that moment (see Britton, 1988). While the 'good patient' could benefit from listening in to the analyst's conversation, the 'bad patient' (that is, we could say, the less recognized or more dissociated part of the same person) felt shut out and not listened to. This contributes to a simulacrum of the third, exclusively in the analyst's mind rather than intersubjective and shared. This sort of event, as I understand it, led contemporary neo-Kleinians to formulate the idea of the patient feeling excluded from the third, which was understood as a form of primal coupling with theory in the analyst's own mind. Feldman (1993) interpreted the patient's dislike of this as a reaction against unwelcome proof that the analyst can have his own mind or thoughts just as mother could have father and leave him out. In my view, the patient's objection is, on the contrary, a positive effort at correction, not a refusal to tolerate difference, an attempt to get on the stage and have the analyst hold in mind the little boy as a player who counts. Yes, the symbolic third does matter, the recognition of the other's difference and independence, and it is the counterbalance to omnipotence. However, I believe that third develops, as Winnicott (1971) showed, in relation to the play of give and take, that is, when the baby is allowed to use and play with the mother's breast as an object that the mother doesn't control, so that the breast becomes a shared third. When the couple fall into complementarity the patient begins to experience the analyst as insisting upon holding the reflection of the relationship in his mind alone - i.e. the analyst's way of speaking seems to imply a belief that his view of what is going on is the correct one, that only one reality is possible at this moment (see Britton, 1998) - this easily elides into an experience with the impervious, omnipotent mother-as-god. My view is closer to Britton's (1988) discussion of how the patient's feeling of being left out, abandoned, or controlled was a reaction to feeling uncontained by the analyst and a sign that the analyst must stop doing something he doesn't know he is doing (Britton, 2000). For those with an already shaky maternal container, such side conversations between mother and father would constitute a disruption, regardless of its apparent accuracy. Elaborating this idea further (Aron, 2006; Benjamin, 1999, 2004) a relational analyst might want to acknowledge in some form that this internal conversation was disruptive to the shared conversation - the third - and that it got in the way of engaging the voice that the patient is having trouble with at the moment. Our conversation with the 'good' part of the patient whom we sometimes reluctantly see upstaged by a more troubling, less easily contained part is a key to what drives the enactment: the patient's deep conviction that the analyst doesn't want to know her dissociated selfstate crashing against the urgent need to have him know. Through such enactment, with the facilitating knowledge of the analyst aiming in that direction, the place develops for the analyst as believing and believable witness, specific to the multiple parts of this patient. When, as Ferenczi (1933) originally advised, we acknowledge to ourselves the inevitability of such enactments, the symbolic repetition of old wounds we have struggled to avoid, we are less likely to become disregulated and so are able to make use of what has been revealed. When we acknowledge to the patient the felt experience of having recreated the original injury we are in effect inviting the abandoned, shamed and wounded part to become more vocal. We thus avoid repeating the part where the original abuser or bystander adult denied the child's reality. In my view, what usually solidifies and makes intractable re-traumatization in the analytic dyad is not the enactment itself but the analyst's failure to acknowledge, which the patient correctly grasps as the avoidable failure. A case illustration I want to illustrate these themes of abandonment, dissociation and acknowledgment with some clinical material. My patient Hannah, now approaching the end of a long analysis, lay weary on the couch not even wanting to talk about the dream she'd had for the umpteenth time about not fitting in at work, being inferior to her male colleagues and less glamorous than the female ones. After speaking of her child for a moment Hannah paused. After some moments of silence she shifted to describing a strange reaction she'd had last night after watching the film To Die For, in which the glamorous, murderous Nicole Kidman exploits, among others, the pathetic overweight teenage girl sidekick who adulates her. This is a girl who has been molested and forever neglected, who has never had anyone give her attention or encouragement. Hannah tells me that, while she had laughed raucously at Kidman during the film, she found herself feeling weirder and weirder afterwards, almost disoriented. I took it that some dissociated, unformulated feelings were pressing to be known, and asked if she might be able to tell me more. She immediately realized that she was that girl her - a terribly unhappy, self-hating teenager. Throughout her analysis, she has barely been able to tolerate the shame of this: how she was seduced as a 14 year-old by a friend of her father's and had been sexually acting out since the age of 12. This horribly shameful adolescence has remained the dark side of the moon for an analysis that accompanied great changes in the patient's life, including success at work, the attractive appearance she does project, her gratification in marriage and children. Still, we are not done with the intractable complaint of inferiority and failure, a part of self resented and ineffectually hidden. This part comes up against the wall of idealization she maintains toward me and feels a crippling shame - an idealization necessary to protect me from being in the transference the degraded mother who crumbles and disappears. One of us must crumble, and she prefers that shameful position to the guilt of being strong and crushing me. To sum up, this hated girl has actually been railed against in countless sessions from the beginning of treatment. The opening to this particularly shameful self that was afraid to be found yet clamoring to be heard was for a long time blocked by a combination of self-beratement and assumption of my superiority, which early in the analysis I had often found quite painful to listen to. With time the process seemed to create enough self-regulation in Hannah that we could parse out her identification with the 'one who was doing the beating' as Guntrip's patient famously put it, and we had come to repeat her quip about her self-beating, in which she transformed Flaubert's 'Emma, c'est moi!' into 'Hitler, c'est moi'. Naming the transference position in which she expected that I, as the powerful one, would join the part of her doing the beating and decoding her once abundant masochistic fantasies and dreams was a constant part of our dialogue. Even while I appeared to be that more powerful, more perfect Nicole figure, my experienced countertransference in the face of this expectation was - perhaps a joint defense against my playing the sadistic part - often that of the frustrated helpless witness who can do nothing. There were long periods in which this complementarity kept the treatment in a state of deadness while Hannah and I each suffered in our own way. I had to bear her victimhood, as if 'forced' to be a helpless witness to her attacks on her shameful, 'monstrous' self, much as she had to bear her mother's self-hate. This was our complementary lock-in, with its deep symmetry. But there were repeated small enactments in which, in a rapid reversal of the complementarity, I as bystander could fail her, cause pain by seeing her too positively, that is, only recognizing her functioning presentable self, allying my ideal self with her 'good' self, leaving her 'bad' self shamed and excluded. By failing to grasp how desperate her plight was, as she imagined herself about to lose her job, be disgraced forever, I was occluding her shameful, monster self. To be empathetic was to be one with her despair; to think she had not ruined herself socially and professionally forever was to be in denial of her dissociated but powerful sense of catastrophe, which was overlaid by such deep shame. I could not be with both parts as they could not be together. As long as the wound whose opening would bring that catastrophe remained hidden, it seemed as if Hannah and I were caught in an unending choice between false reassurance and despair. The more perfect a mother and successful professional I was in the transference, the more failure I had to contain as analyst. Hannah's mother had always responded to Hannah's accounts of being excluded and ridiculed in childhood with anxious despair - the opposite of the soothing mother who can hear her baby's pain and mark her expression (Fonagy et al., 2002) to show that she understands the baby's distress but is not one with it. We reconstructed how, lacking in attunement to emotional cues or need for regulation, herself constantly disregulated and hyperaroused, this mother lacked all belief in her ability to soothe and create a rhythmic third with her baby. Hannah's precocious intellectual and verbal development gave her an apparent access to mentalization and insight, but actually covered a sense of profound emptiness and aloneness, a sense of being abandoned or potentially poisoned by the dead, empty other. Thus in the enactments created by self-attacks I had to struggle to maintain contact with Hannah's need for a live yet soothing mother and to monitor a tendency to move toward joining the simulacrum of a third based on insight she generated as a substitute for the missing rhythmic thirdness. The more Hannah craved such soothing, the more she felt a traumatic certainty that the Other would be disregulated and fail to survive her bid for regulation, shame the expression of her need; would be crushed by her subsequent destructive disappointment; and that she must protect that other / mother by showing herself to be unworthy. Thus she experienced herself as the destructive one who kept ruining a potential viable third. A turning point came when she returned from a weekend with some other young people with a familiar tale of woe. Unable to engage in witty banter, she became withdrawn, excruciatingly uncomfortable, as she felt observed scornfully by her friends. In this instance I did not question her extravagant conviction of failure. I chose to speak from within this drama, as if it were true, from what I prefer to think of as my own subjectivity inside the drama. It was not a moment of analytic virtuosity but it was one of authenticity. I spoke from a place of protective indignation, as if she really were my own child, whom I considered at least a match for her friends in integrity, personal insight and intelligence. But I also spoke from a connection to a particular moral third, which led me to respond to her with a question: why did she think she thought her anxiety and vulnerability were so unacceptable, why weren't they a part of imperfect but acceptable humanness? And why didn't she deserve the understanding and compassion from her friends, which she would surely have given them? Next session Hannah began with an unusual response, saying how surprised and gratified she was by my "staunch defense". What she was able to hear this time was not a refusal to bear her despair or witness her demise, but rather my presence at her side defending a way of connecting, a principle, a behavior she herself believes in. She allowed as how her self-beratement proceeded from thinking this was a way of facing reality, trying to take responsibility for her problems by identifying with her friends' judgment. I suggested that she indeed did identify with this kind of judgment, indeed that she probably elicited their contempt because she shared it. She agreed: "Yes, I do Shtick, I make a Shtick out of vulnerability when I'm anxious." I said: "Yes, it really is a Stick - you punish yourself with it, and invite people to join you. What you have to be responsible for is not your vulnerability - that's just human - but your punishing and beating yourself, for your lack of compassion toward you." What fostered this move into cooperative narrative reconstruction of the drama, a shared symbolic third, including insight without shame into her preference to hurt herself before the other could hurt her? At the procedural level, the music of my indignant defense, which was 'marked' as a differentiated mother does? At the symbolic level my introducing the idea of a witness or listener who feels compassion as alternative to punitive selfjudgment? Hannah heard my authentic subjective response, my "Stop beating her!" and identified with it as a moral third, a different vision of strength - my own and hers potentially. A strength that comes not from hating the shame-filled parts of self, but accepting psychic pain. This moral third could accord safety and respect to the fragile, frightened part while holding her strength in mind, including her dignity as a person struggling to understand her own pain and that of others. It allowed both selves - the beater and the beaten - to be present at the same time. The rather simple action I took constitutes what the Boston Change Process Study Group calls a moment of meeting. My willingness to enact the improvisational role of a protective mother enabled a shift away from submission, her clinging to a simulacrum of the observing third - "I know I am responsible" - using punitive self-scrutiny to combat shame and appear normal, acceptable, lovable. My emotionally authentic response, rather than supporting the scrutiny, offered the rhythmic thirdness based on a moral third of compassionate witnessing that comes from a place of respect for human vulnerability. She explicitly articulated this sometime later when she said that what I had given her was a moral universe, in which she had learned about compassion. In my view this shift allowed her soon thereafter to start up the relationship with the man she married. More immediately, after the session I described, she was first able to tell me in a detailed connected way about the desperately promiscuous adolescent girl, to admit her humiliation and loneliness. In this year's reprise, when the dissociative moment after the movie lifted the curtain again on her monster teenage self, it was finally linked up to the everyday woman self she sees doomed to fail and allowed her to address the problem of envy and self-hate more explicitly. The relationship to Nicole links Hannah's girlhood to the endlessly discussed suffering in relation to her more successful, adored and idealized female colleague, who even looks like Nicole. For years we have talked about how, as in the movie, Hannah would do anything to gain this woman's love. As for me, Hannah has often seen me in the transference as Nicole's pale double or her biggest fan, wishing I were with 'Nicole' instead of Hannah as Hannah wishes she were with / like her instead of her mother. Thus Hannah projected into me her own hatred of herself. But this insight into her own hatred, while of some use to her, was not enough until Hannah determined, at this moment, to bring her teen self to me in a new way. In the next session a story emerges of a new figure, a rescuing young adult who had been her camp counselor and lived a distant university. This represents my new transference position which she can accept. Previously blinded by shame, only at this time could she recognize and reclaim her gratitude toward her teacher's generosity in giving her a home when she ran away. But mid-story shame again becomes overwhelming, Hannah switches. "I'm aware of no desire to save her," she says of teenage Hannah and then, commenting on how she is like her older child who is so much less consolable than her younger, immediately: "Why did I need so much comfort!!!" I remind her that she actually enjoys comforting her children, that she does not find their need for consolation burdensome or hateful most of the time. This calms her, and allows us to talk about how her own need for a mother, as she now experiences needing me and my soothing, was the feeling underlying her adolescent rage. This finally brings diminishing of self-hatred, as the hated girl elides into the child with needs whom she does love to comfort, even though at times, like her own mother, she is still frightened. She is able to bring together in her mind the self in despair at not being or having the mother who cannot comfort with the mother - herself, myself, her teacher - who can and does comfort. The containing function is no longer located only in me, outside herself, an unattainable ideal of completeness. Between the two appearances of teenage Hannah in the analysis, there was an important enactment, in which I failed to be the 'complete container' for Hannah's shame and persecution. I think it illustrates how such failures or enactments are not necessarily dangerous and can contribute to building a shared third based on strengthening the process of repairing the rupture. This occurred shortly after Hannah became a mother and confirmed her capacity to soothe, comfort and indeed love her baby. During a session in which Hannah berated herself for being too unread in the classics to answer her teenage stepdaughter's questions - a patently false representation of herself - I failed to contain my frustration and fell into what I believe Steiner (2007) means when he uses and describes the term interpretive enactment. I wondered aloud if she would carry this propensity to denigrate herself into the relation with her own children. Hannah exclaimed: "That was Draconian!" but immediately redoubled her effort to save her and me from facing the inevitable, by explaining in an especially rational tone (simulating insight again) that I must have done this with intent as I am a relational analyst. I suggested she ought not to let me off the hook so readily and apologized for my sharpness. As Hannah and I began to break down what happened, I admitted my difficulty in listening to her turn herself into a shameful failure once again. Next session, she was able to express her sense of being unfairly attacked by me, and was then able to formulate that while she appeared to be wallowing in deep shame at being the stupid mother she was actually identifying with the attacking teenager ('the one doing the beating'), the one who despises the mother and sees her as pathetically inadequate. This helped me to realize and acknowledge how my enactment came from my unformulated identification with the mother who was being attacked, my reactive (rather than deliberately dramatic and marked) counterpart role in the complementary relation. I had been drawn into trying to defend the attacked mother: thus my outburst. Ironically - as the law of enactments would have it - by adopting that position in the complementary opposition I actually became as analyst the helpless mother, too 'out of it' to be of use or see what was really going on. I became the shameful mother I was trying to protect, because in some sense I was also, simultaneously, dissociatively resisting being her. To both our surprise, my shift into acknowledging precisely the role I had played triggered Hannah's switch into re-absorbing her protective daughter role who identifies with mother: exclaiming she felt sorry for this poor mother who can't soothe anyone, she cried out: "You don't love her, no one could love her, she is so unlovable!" My shame at my outburst, her need to protect me, as the unlovable mother, and her own switch into identifying with that mother closed this piece of enactment. As I then moved to slow down the pace of our switching, we reviewed what had just happened and formulated the parts we had played. Together we took in the many voices and reversible positions, capable of surviving their conflict with one another, vying to join the chorus. Conclusion For many years I, and I suspect many more analysts than have written about it, resisted a direct confrontation with feelings of shame about enactments, missing the chance to see this alternative 'royal road' with all its 'potholes' (Bromberg, 2000). Subscribing to the long-prevalent analytic ideal of being a 'complete container' (Benjamin, 2006) opposed to accepting enactment, we believed that we could avoid opening the patient's wound, could self-regulate in the face of the patient's hyperarousal without showing signs of struggle, without using our most valuable resource - the shared third. We were enjoined not to use communication to create a mutually containing dialogue (Cooper, 2000). Thus, initially Hannah was ready to jump at the chance to maintain my image as a complete container out of a need to preserve her devotion to the ideal which allayed her fear that otherwise all ideal properties would be destroyed (and thus she would be seen as destructive). She needed an inbetween that held her use of idealization while moving toward a witnessing based on the moral third that can survive rupture and failure. That move included a joint process of replacing the ideals of invulnerability and complete containing - ideals to which she had aspired at such a high price, to defend against shameful need of the other. These were ideals I could be prone to as an analyst trying to live up to my own community's views, a person subject to shame. I would like to emphasize that expecting the patient to contain or survive some knowledge of our failures is neither asking him to hold the hot potato, be our container, nor to absorb all the badness in the relationship. It does not add up to a demand for forgiveness by the other; on the contrary, it should serve to reveal how the analyst takes on the responsibility for forgiving herself and thus being able to transcend the shame of her difficulties enough to talk about and analyze them (without excessive or impulsive selfdisclosure). The analyst's acknowledgment can be a way to demonstrate a sense of solidity that can tolerate scrutiny by the other, to transform the complementary see-saw of blame and invite the patient to be an interpreter of the analyst and a co-creator of dialogue, and so develop her own sense of agency and responsibility. This would help create a shared third, take account of what each one has been hearing, how each has been listening to what is happening. It is an action that develops faith in the moral third because it affirms the lawful ethic of responsibility and counteracts past experiences of denial. Such action is meant to show that the analyst can change, can model the transformational process, and that revealing her struggle to do so also transforms the analytic process into one of mutual listening to multiple voices.	Traduzione - Italiano Sulla necessità di riconoscere il fallimento per ripristinare le funzioni di facilitazione e contenimento della relazione intersoggettiva: una prospettiva di psicoanalisi relazionale La psicoanalisi relazionale ha sottolineato come la consapevolezza dell’analista dei propri fallimenti di riconoscimento e della dolorosa riapertura di vecchie ferite richieda da parte sua una lotta interiore con l’autoregolazione e i propri sentimenti di colpa e vergogna. Questa lotta avviene alla presenza attenta di qualcuno che ascolta e monitorizza (talvolta in modo ipervigile) i segnali sullo stato interiore dell’analista. Se in risposta all’iperattivazione del paziente l’analista si ritrae dalla “melodia” dell’autoregolazione (Knoblauch, 2000) e si rifugia per calmarsi in un uso dissociativo dell’osservazione, il paziente può sentirlo. Se invece prendiamo atto dei nostri fallimenti impareremo gradualmente insieme a riprenderci dalle rotture della sintonia e a sensibilizzarci e servirci più efficacemente degli indecifrabili strappi creati dalle parti non integrate o in lotta del paziente e dal nostro fallimento nel contenerle. Pertanto i momenti di eccedenza che non riescono a produrre una conoscenza rispecchiante possono servire a segnalare il disagio non formulato e indifferenziato, la disperazione o la paura. Questo punto di vista sulle rotture rappresenta un'amplificazione della mia descrizione originaria del processo del riconoscimento reciproco, inteso come rottura e ricostruzione dello spazio intersoggettivo (Benjamin, 1988). Questa prospettiva relazionale ampliata comporta la consapevolezza di parti di sé multiple che creano diversi accoppiamenti diadici entro la stessa relazione; implica inoltre una visione dell'intersoggettività che enfatizza non soltanto l'influenza reciproca (Stolorow), ma anche l'idea di una danza bi-direzionale tra analista e paziente che ognuno dei due soggetti registra in maniera diversa, una danza co-creata governata da ciò che chiamiamo il "terzo" (Ogden, 1994). In precedenti discussioni sul terzo intersoggettivo, ho distinto tra un “terzo primordiale”, riferito allo scambio melodico o ritmico di gesti tra madre e bambino, nonché ai principi operativi della relazione etica che lo sottendono, e un “terzo simbolico”, che fa uso di elementi narrativi più evoluti e si appoggia a norme basate sul consenso, la negoziazione e il riconoscimento, soprattutto il riconoscimento della soggettività separata dell’altro. (Benjamin, 2004). L’inevitabilità che le cose possano andare male, che si agiscano aspetti spaventosi e vergognosi del nostro mondo interiore, che talvolta possono sopraffare completamente entrambi i partner, mi ha inoltre suggerito di postulare l’idea di un terzo morale. Uso questo termine per indicare i principi costitutivi essenziali dell’eticità implicata nella riparazione. L’idea di eticità si sviluppa inizialmente attraverso la sensazione che il mondo offra riconoscimento, accoglienza e sia mediamente prevedibile, per evolversi poi in sincerità, rispetto dell'altro e fiducia nel processo di riconoscimento (Benjamin, 2004, 2006). Il terzo morale rimanda a quei valori, norme e principi di interazione cui facciamo affidamento nei nostri sforzi di creare e recuperare lo spazio per ogni partner della diade, di pensare, sentire, agire o rispondere invece di re-agire soltanto. In psicoanalisi il cuore del terzo morale è la fiducia stessa nella dinamica della reciproca sopravvivenza alla rottura e alla riparazione, se volete, il coraggio di una consapevolezza non giudicante che riconosce con onestà i momenti di dissociazione, dissintonia, difensività, aspetti che in senso stretto chiamiamo controtransfert. L’idea che entrambi i partner della diade analitica sopravvivano - o diciamo forse in modo più adeguato ritornino a vivere in seguito - al fallimento dell’altro è il principio cui ogni analista deve ispirarsi in caso di impasse e rotture minori. E’ fondamentale liberarsi dalla gabbia delle relazioni complementari (vedi Racker, 1968, Benjamin, 1988) che caratterizzano le rotture. Nella complementarietà scissa, che rappresenta la struttura di tutte le rotture, una persona è vissuta come il proprio polo opposto, come nella relazione attivo-passivo (Benjamin, 2004), accusatore-accusato, oppressore-oppresso, buono-cattivo, giusto-sbagliato. Tipicamente in questo tipo di relazioni può esserci disaccordo su chi sia colui che agisce sull’altro. «Mi hai fatto sentire x!» In questa dinamica nessuna delle due persone si sente ascoltata, nessuna è in grado di vedere il punto di vista dell’altra, solo una realtà può prevalere, la mia o la tua. La transizione tra la struttura chiusa della complementarietà, con le sue rigide polarità, e lo spazio aperto della terzietà viene spesso equiparata alla capacità di pensare dell’analista. Tuttavia sorgono difficoltà quando la riparazione è assente a livello primario e la dinamica di rottura e riparazione sembra migrare al livello simbolico. Un pensare che si limiti a registrare il transfer dell'Altro non garantisce affatto che si smuova l'assetto complementare, come ci ricordano le nostre considerazione sulla bidirezionalità e la molteciplità. Nel pensiero relazionale, un segnale importante della riapertura alla terzietà è la ritrovata capacità di udire voci multiple. Io e te possiamo sentire le reciproche voci, senza che l'una cancelli l'altra; io riesco a sentire più di una parte di te, tu puoi sentire più di una parte di te, non solo quella che mi sta attaccando, ma anche la parte complementare di cui io sono stata interprete mentre tu la negavi. Adesso è possibile riconoscere la presenza di multiple voci e parti di sé. Postulare il terzo morale diviene sempre più importante e urgente man mano che si accetta che anche l’analista abbia un ruolo nella rottura, e che non sia solo responsabile della sua riparazione. Questa presa di coscienza del contributo dell'analista va di pari passo con l'esame degli eventuali meccanismi dissociativi che l'analista può aver adottato insieme al paziente e implica che l'analista si assuma la responsabilità dei propri fallimenti. Il principio di ammissione del proprio contributo potrà rivelare il suo vero valore quando saremo capaci, come comunità, di accantonare l'idea di essere "contenitori totali", ad accettare il fatto che sopravviviamo provocando dolore. Ciascuna diade terapeutica trova il proprio modo (o non lo trova) di navigare tra i flussi e i riflussi della dissociazione, della dissintonia e delle rotture entro una terzietà condivisa. Quando l’onda della comprensione simbolica segue una traiettoria diversa sul grafico rispetto all’esperienza affettiva di quella stessa onda, i due livelli del terzo risultano dissociati. Ciò accade quasi inevitabilmente quando entriamo per la prima volta in contatto con le aree traumatiche e le parti scisse di sé. Ribadisco, pertanto, che il nostro fallimento “a collegare” è inevitabile: non essere in grado di connettere parti e sentimenti è una controparte naturale della nostra tecnica, un limite intrinseco del nostro lavoro e non un fallimento personale. L’auto-correzione è il nostro stile di vita. L’ammissione dell’analista dei propri fallimenti e del proprio contributo alla rottura di fronte al paziente sono necessari per il ripristino del terzo Uno dei più comuni fallimenti di regolazione o contenimento deriva dal fatto che l'analista ricorre al terzo simbolico nella propria mente, comunicando così indirettamente al paziente che sta conversando e ascoltando qualcun altro, vale a dire qualcuno di diverso dalla parte che il paziente sta presentando in quel momento (vedi Britton, 1988). Mentre il “paziente buono” potrebbe trarre beneficio dall’ascoltare la conversazione dell’analista, il “paziente cattivo" (potremo dire, la parte meno riconosciuta e più dissociata della stessa persona), si sente escluso e inascoltato. Ciò contribuisce a creare un simulacro del terzo, che esiste solo nella mente dell’analista invece di essere intersoggettivo e condiviso. Questo tipo di evenienza, per come comprendo la cosa, ha portato i neo-kleiniani contemporanei a formulare l’idea di un paziente escluso dal terzo, inteso come una forma di accoppiamento con la teoria nella mente dell'analista. Feldman (1993) interpreta il fastidio del paziente a questo riguardo come una reazione alla sgradita dimostrazione che l'analista può avere una mente e dei pensieri propri, come la mamma aveva il papà escludendo il figlio. Dal mio punto di vista, invece, l'obiezione del paziente non è un rifiuto a tollerare le differenze, bensì un positivo tentativo di correzione, uno sforzo per entrare in scena e far sì che l’analista consideri il ragazzino come attore che conta. Certo, il terzo simbolico è importante, sancisce il riconoscimento della differenza dell’altro e l’indipendenza e fa da contrappeso all'onnipotenza. Tuttavia credo che il terzo si sviluppi, come ha mostrato Winnicot (1971), in relazione al gioco del dare e prendere, vale a dire quando al neonato viene permesso di usare e giocare col seno materno come un oggetto che la madre non controlla, di modo che il seno diventi un terzo condiviso. Quando la coppia cade nella complementarietà, il paziente inizia a sentire che l'analista insiste nel riflettere sulla relazione solo nella propria mente; in altre parole il modo di parlare dell’analista sembra comunicare che solo la sua visione di ciò che accade è corretta, che in quel momento è concepibile solo una realtà (vedi Britton, 1998); ciò conduce facilmente all'esperienza della madre-come-dio, inaccessibile e onnipotente. La mia visione è più vicina alla posizione di Britton (1988) che ha descritto come i sentimenti del paziente di essere escluso, abbandonato o controllato fossero una reazione al non sentirsi contenuto dall’analista e un segno che l’analista doveva smettere di fare qualcosa che non era consapevole di fare (Britton, 2000). Per chi ha un contenitore materno già fragile, queste conversazioni appartate tra padre e madre, per quanto apparentemente adeguate, rappresentano una rottura. Elaborando ulteriormente questa idea (Aron, 2006; Benjamin, 1999, 2004), un analista relazionale può essere disposto a riconoscere sotto qualche forma che questa conversazione interiore è stata distruttiva per la conversazione condivisa, il terzo, e ha impedito l'espressione della voce con cui il paziente era in difficoltà in quel momento. Il nostro dialogo con la parte "buona" del paziente che talvolta vediamo a malincuore intercalato da una parte più problematica, meno facilmente contenibile, ci dà una chiave di lettura di ciò che guida l’agito: la profonda convinzione del paziente che l'analista non voglia conoscere il suo stato dissociativo del sé che si scontra col suo pressante bisogno di presentarglielo. Attraverso il nostro agito, e la sua comprensione che facilita il percorso, si crea lo spazio affinché l’analista divenga un testimone fiducioso e affidabile, soprattutto delle parti multiple del paziente. Quando, come suggeriva agli inizi Ferenczi (1933), ammettiamo a noi stessi l'inevitabilità di questi agiti, della ripetizione simbolica di vecchi drammi che abbiamo lottato per evitare, siamo meno inclini a perdere l’autoregolazione e così siamo in grado di far uso di ciò che è stato rivelato. Se convalidiamo il vissuto del paziente di aver noi ricreato il torto originario, di fatto lo invitiamo a dar voce alla parte abbandonata, vergognosa e ferita. Evitiamo così di reincarnare il ruolo dell’originario adulto abusante o testimone indifferente, che aveva disconosciuto la realtà del bambino. A mio modo di vedere, ciò che di solito cristallizza e rende intrattabile la ritraumatizzazione all’interno della diade analitica non è l’agito stesso, bensì il fallimento dell'analista di ammetterlo, cosa che il paziente giustamente coglie come fallimento evitabile. Descrizione di un caso Vorrei illustrare i temi dell'abbandono, della dissociazione e dell’ammissione del fallimento sulla scorta di materiale clinico. La mia paziente Hannah, che ora si sta avvicinando alla conclusione di una lunga analisi, giace sfinita sul lettino, restia persino a parlare del sogno, che ha fatto per l'ennesima volta, di sentirsi inadeguata al lavoro, inferiore ai colleghi maschi e meno affascinante delle colleghe femmine. Dopo aver parlato brevemente del figlio, Hannah si ferma. Dopo alcuni attimi di silenzio, inizia a descrivere una strana reazione che ha avuto la sera precedente dopo aver visto il film Da morire, nel quale l'affascinante e brutale Nicole Kidman sfrutta, tra gli altri, una patetica adolescente sovrappeso, che dal canto sua l’adora. Si tratta di una ragazza che è stata molestata e trascurata, che non ha mai avuto nessuno che le desse attenzione e la incoraggiasse. Hannah mi racconta che durante il film aveva riso sonoramente della Kidman, ma che in seguito si era sentita sempre più strana, quasi disorientata. Penso che vi possano essere sentimenti dissociati non formulati che premono per emergere, così le chiedo se è in grado di dirmi qualcosa di più. Immediatamente si rende conto che la ragazzina è lei stessa, un’adolescente terribilmente infelice, che odia se stessa. Durante la sua analisi non era pressoché stata in grado di tollerare la vergogna per quello che le era successo: essere stata sedotta a 14 anni da un amico del padre e aver avuto agiti sessuali dall’età di 12 anni. Questa adolescenza terribilmente vergognosa è rimasta il lato oscuro della luna in un’analisi che ha prodotto per altro grandi cambiamenti nella vita della paziente, incluso il successo lavorativo, il suo aspetto visibilmente attraente, un matrimonio e una maternità gratificanti. Ciò nonostante non eravamo venute completamente a capo della sua inossidabile lagnanza di inferiorità e fallimento, una parte di sé vissuta con risentimento e nascosta invano. Questa parte si scontrava con un muro di idealizzazione che teneva in piedi verso di me e che faceva da contraltare a una vergogna paralizzante. Questa idealizzazione aveva lo scopo di proteggermi dall'essere nel transfert la madre degradata che va in pezzi e scompare. Una di noi due doveva andare in pezzi, e la paziente preferiva quella posizione vergognosa al senso di colpa del sentirsi forte e schiacciarmi. Riassumendo, quella ragazza odiata era stata vituperata in innumerevoli sedute dall’inizio del trattamento. L’apertura nei confronti di questo sé particolarmente vergognoso, che temeva di essere stanato pur reclamando ascolto, era stata per molto tempo bloccata da una combinazione di auto-rimprovero e affermazione di una mia presunta superiorità, che all’inizio dell’analisi avevo spesso trovato piuttosto penosa. Col tempo il processo sembrò aver creato una sufficiente auto-regolazione in Hannah da permetterci di analizzare la sua identificazione con “quella che le dava", secondo la nota espressione della paziente di Guntrip, e a riprendere la sua battuta sul picchiarsi, in cui trasformava il flaubertiano "Emma, c'est moi!" nell’"Hitler, c'est moi". Nominare la situazione trasferale in cui lei si aspettava che io, come partner potente, partecipassi al suo prendersi a botte e decodificare le sue fantasie e i suoi sogni masochisti, un tempo abbondanti, erano stati elementi costanti dei nostri dialoghi. Anche se apparivo quella figura potente e perfetta, simile alla Nicole del film, il mio vissuto controtrasferale a fronte di quella aspettativa era spesso quello di un impotente e frustrato testimone, che non può fare niente (magari come difesa reattiva contro l’assunzione di un ruolo sadico). C’erano stati lunghi periodi in cui questa complementarietà teneva il trattamento in uno stato di torpore, mentre entrambe, io e Hannah, soffrivamo ognuna a proprio modo. Dovevo tollerare il suo vittimismo, come se fossi “forzata” a essere un testimone impotente dei suoi attacchi al suo sé vergognoso e “mostruoso”, tanto quanto lei doveva tollerare l’odio di sé della madre. Questa era la nostra gabbia complementare, con la sua profonda simmetria. Ma vi erano piccoli e ripetuti agiti in cui, in un rapido ribaltamento della complementarietà, io come testimone la respingevo, la ferivo, perché la vedevo troppo positivamente, riconoscevo solo il suo sé presentabile e funzionante, creando un’alleanza tra il mio sé ideale e il suo sé “buono” ed escludendo e relegando alla vergogna il suo sé “cattivo”. Il mio fallimento nel comprendere quanto fosse disperata la sua condizione, quando immaginava di perdere il lavoro e cadere per sempre in disgrazia, stava tagliando fuori il suo sé mostruoso e vergognoso. Essere empatici significava essere solidali con la sua disperazione; ritenere che non si fosse rovinata per sempre sul piano sociale e professionale significava invece negare il suo senso di catastrofe, dissociato, ma potente, che era ricoperto da quella profondissima vergogna. Non potevo stare con entrambe le parti perché le due parti non potevano coesistere. Fintanto che restava nascosta le ferita la cui riapertura avrebbe causato la catastrofe, era come se io e Hannah fossimo perennemente intrappolate tra falsa rassicurazione e disperazione. Quanto più ero una madre perfetta e una professionista di successo nel transfert, tanto maggiore era il fallimento che dovevo contenere come analista. La madre di Hannah aveva sempre risposto con un’ansiosa disperazione ai racconti di Hannah di sentirsi esclusa e ridicolizzata durante l'infanzia; l’opposto della madre consolatrice che è in grado di ascoltare il dolore del proprio bambino e esplicita il suo pensiero (Fonagy et al., 2002) per mostrargli che comprende il suo disagio, ma non si identifica con esso. Avevamo ricostruito come, carente nel sintonizzarsi sugli indizi emozionali o sui bisogni di regolazione, lei stessa costantemente priva di regolazione e iperattivata, questa madre mancasse della fiducia nelle proprie capacità di calmare il proprio bambino e creare con lui un terzo ritmico. Il precoce sviluppo intellettuale e verbale di Hannah le aveva dato un apparente accesso alla mentalizzazione e all'insight, ma di fatto aveva coperto un senso di vuoto e solitudine profonde, una sensazione di abbandono e di potenziale avvelenamento da parte dell'altro vuoto e morto. Un punto di svolta si produsse al suo ritorno da un weekend trascorso con alcuni giovani con una storia familiare dolorosa. Incapace di partecipare alle battute scherzose della compagnia, cominciò a ritirarsi, ad avvertire un atroce disagio, sentendosi osservata con disprezzo dagli amici. In quella occasione non misi in discussione la sua bizzarra convinzione di fallimento. Decisi di parlare del suo dramma dall'interno, come se fosse reale, dalla prospettiva, per così dire, di una mia soggettività interna alla vicenda. Non fu un momento di virtuosità analitica, ma fu un momento di autenticità. Le parlai da una posizione di indignazione protettiva, come se fosse davvero una figlia che consideravo per lo meno pari ai suoi amici per integrità, comprensione di sé e intelligenza. Ma le parlai anche dalla prospettiva di un particolare terzo morale, che mi portò a risponderle con una domanda: perché pensava che la sua ansia e la sua vulnerabilità fossero tanto inaccettabili, perché non potevano essere una parte di un’umanità imperfetta, ma accettabile? E perché non meritava dai suoi amici la comprensione e l’empatia che lei avrebbe sicuramente dato loro? Alla seduta successiva Hannah attaccò con un’osservazione inusuale, dicendo quanto la mia "strenua difesa" l’avesse sorpresa e gratificata. Questa volta non aveva avvertito un rifiuto a tollerare la sua disperazione o ad assistere alla sua morte, ma aveva sentito la mia presenza al suo fianco, che difendeva un modo di mettersi in relazione, un principio, un comportamento in cui lei credeva. Ammise che i suoi auto-rimproveri la portavano a pensare che quello fosse un modo di affrontare la realtà, cercando di assumersi la responsabilità per i propri problemi identificandosi col giudizio dei suoi amici. Le suggerii che in effetti si identificava con quei giudizi, e che probabilmente elicitava quell'atteggiamento da parte degli altri perché lo condivideva. Si dichiarò d’accordo. «Sì, faccio una parte (shtick), trasformo la vulnerabilità in un ruolo, quando sono ansiosa.» «Sì, è proprio un bastone (stick), col quale si punisce e invita gli altri a unirsi a lei. Ciò di cui deve assumersi la responsabilità non è la vulnerabilità, che è umana, ma il punirsi e picchiarsi, la mancanza di comprensione verso se stessa». Che cosa aveva favorito questo movimento verso una ricostruzione narrativa cooperativa del dramma, un terzo simbolico condiviso e un insight senza vergogna nella sua attitudine a punirsi prima che lo facessero gli altri? A livello procedurale la melodia della mia difesa indignata che era esplicita come quella di una madre differenziata? A livello simbolico l'introduzione dell'idea di un testimone o ascoltatore che prova comprensione e non si giudica in modo denigrante? Hannah ha avvertito la mia risposta autenticamente soggettiva, il mio "la smetta di picchiarsi" e si è identificata con essa come terzo morale, una diversa visione di forza, potenzialmente mia e sua. Una forza che non deriva dall'odio per le parti di sé piene di vergogna, ma dall'accettazione del dolore psichico. Questo terzo morale poteva accettare e rispettare la sua parte fragile e spaventata, tenendo anche presente la sua forza, inclusa la sua dignità di persona che lotta per comprendere il proprio dolore e quello degli altri. E’ così stato possibile a entrambi i sé, quello che le dà e quello che le riceve, di essere contemporaneamente presenti. L’azione fondamentalmente semplice che ho intrapreso corrisponde a ciò che il Boston Change Process Study Group chiama un momento di incontro. La mia disponibilità ad assumere il ruolo improvvisato di una madre protettiva ha permesso alla paziente di muoversi dalla posizione di sottomissione, di smettere di aggrapparsi al simulacro del terzo osservante - "so di essere responsabile" - che la portava ad autoanalizzarsi minuziosamente per combattere la vergogna e apparire normale, accettabile e degna di essere amata. La mia risposta emotivamente autentica, anziché rinforzare quell’autoanalisi, ha fornito la terzietà ritmica basata su un terzo morale testimone compassionevole, che muove da una prospettiva di rispetto per l’umana vulnerabilità. Hannah espresse questa idea un po’ più tardi, quando mi disse che le avevo dato un universo morale, in cui aveva imparato la compassione. Ritengo che questo cambiamento le abbia consentito poco dopo di iniziare la relazione con l’uomo che avrebbe poi sposato. Più direttamente, subito dopo la seduta che ho descritto, fu in grado per la prima volta di parlarmi in modo dettagliato e partecipe dell'adolescente disperata e promiscua, di ammettere la sua solitudine e il suo senso di umiliazione. Ritornando al momento in cui l’episodio dissociativo successivo al film aveva di nuovo alzato il sipario sul suo sé adolescente mostruoso, fu finalmente possibile collegare questo sé al sé di donna che la paziente vedeva destinato al fallimento, permettendole di affrontare più esplicitamente il problema dell'invidia e dell'odio per se stessa. La relazione con Nicole creava il collegamento tra l’adolescenza di Hannah e la sofferenza, discussa migliaia di volte, indottale da una collega più affermata, donna adorata e idealizzata che anche nell'aspetto assomigliava a Nicole. Per anni avevamo parlato di come Hannah avrebbe fatto qualsiasi cosa per conquistarsi l'amore di questa donna (come la ragazzina del film). Per quanto riguarda me, Hannah mi vedeva spesso nel transfert come una sorta di pallido doppio di Nicole o come la sua più grande fan, desiderando che io fossi con "Nicole” invece che con lei, come Hannah desiderava essere con/come lei invece che con/come la madre. Hannah proiettava dunque su di me il proprio odio per se stessa. Ma questo insight sul proprio odio, per quanto utile, non era sufficiente; finché Hannah non decise, in quel momento, di presentarmi la sua parte adolescente in un modo nuovo. Nella seduta successiva emerge il racconto di un nuovo personaggio, un giovane uomo soccorritore che era stato suo consigliere nel campus universitario e viveva in un'università distante. Questo rappresentava la mia nuova posizione nel transfert che ora poteva accettare. Se prima era accecata dalla vergogna, ora era in grado di riconoscere e reclamare la propria gratitudine per la generosità del proprio insegnante, che le aveva dato una casa quando era scappata. Tuttavia, nel mezzo del racconto, Hannah viene di nuovo sopraffatta dalla vergogna. «Non sento alcun desiderio di salvarla,» dice, riferendosi a se stessa adolescente e poi, commentando la sua somiglianza col figlio maggiore che è molto meno consolabile del minore, aggiunge immediatamente: «Perché avevo così tanto bisogno di conforto!!!»Le ricordo che le piace consolare i suoi figli e che la maggior parte delle volte non vive il loro bisogno di conforto come un peso o una cosa disdicevole. Questo la calma e ci permette di parlare di come il suo bisogno di una madre, similmente al suo vissuto attuale di aver bisogno di me e del mio conforto, fosse il sentimento sotteso alla sua rabbia adolescenziale. Ciò porta infine alla diminuzione dell’odio rivolto verso di sé, in quanto la ragazza odiata si tramuta nella bambina portatrice di bisogni che lei conforta volentieri, anche se a tratti, come la propria madre, è ancora spaventata. Hannah è in grado di mettere insieme nella sua mente il sé disperato per non avere o essere la madre incapace di dare conforto e la madre – lei, io, il suo insegnante - che è in grado di dare conforto e lo dà. La funzione contenitiva non è più localizzata solo in me, un irraggiungibile ideale di completezza. Tra le due apparizioni in analisi di Hannah adolescente si era verificato un importante agito, in cui non ero stata in grado di essere per Hannah il "contenitore totale" della sua vergogna e persecutorietà. Credo che questo esempio dimostri come questi fallimenti o agiti non siano necessariamente pericolosi, ma possano invece contribuire a costruire un terzo condiviso, basato sul rafforzamento del processo di riparazione della rottura. L’episodio avvenne poco dopo il momento in cui Hannah divenne madre, confermando la sua capacità di calmare, confortare e amare il proprio bambino. Durante una seduta in cui Hannah si rimproverava per non essere abbastanza edotta nei classici da saper rispondere alle domande della figliastra adolescente - una rappresentazione palesemente falsa di sé – non riuscii a contenere la frustrazione e feci ciò che credo intenda Steiner (2007) quando usa il termine di “agito interpretativo”. Mi chiesi ad alta voce se aveva intenzione di portare nella relazione coi propri figli questa propensione a denigrarsi. Hannah esclamò: «Questo è crudele!» ma immediatamente si prodigò molto per salvare se stessa e me dall’inevitabile, spiegando con un tono particolarmente razionale (simulando di nuovo un insight) che probabilmente lo avevo detto intenzionalmente perché ero un'analista relazionale. Le suggerii che non c’era bisogno che mi scagionasse tanto in fretta e mi scusai per la mia durezza. Quando incominciammo ad analizzare quanto successo, ammisi la mia difficoltà ad ascoltarla trasformare se stessa ancora una volta in un vergognoso fallimento. La seduta successiva Hannah fu in grado di esprimere la sensazione di essere stata ingiustamente attaccata da me e riuscì poi a formulare il pensiero che mentre sembrava sguazzare in una profonda vergogna per essere la madre stupida che era, in realtà si identificava con l’adolescente violenta (“quella che le dava”), che disprezzava la madre e la vedeva come pateticamente inadeguata. Ciò mi aiutò a capire e riconoscere come il mio agito fosse derivato dalla mia non formulata identificazione con la madre attaccata, il mio ruolo di controparte (reattiva, non messa in scena ed esplicitata intenzionalmente) nella relazione complementare. Ero stata spinta a cercare di difendere la madre attaccata: da qui la mia uscita verbale. Ironicamente - come vuole la teoria degli agiti – adottando quella posizione nella contrapposizione complementare sono di fatto diventata come analista la madre impotente, troppo “fuori” per essere di aiuto o vedere che cosa stava realmente accadendo. Mi sono trasformata nella madre vergognosa che cercavo di proteggere, perché in un certo senso stavo anche, contemporaneamente, opponendo dissociativamente resistenza a trasformarmi in lei. Con sorpresa di entrambe, proprio il mio riconoscimento del ruolo che avevo svolto innescò in Hannah un movimento di riassorbimento del suo ruolo di figlia protettiva che si identifica con la madre: dicendo che provava comprensione per quella povera madre che non era in grado di confortare nessuno, esclamò: «Lei non la ama, nessun può amarla, è così indegna d'amore!» La mia vergogna per la mia uscita, il suo bisogno di proteggermi come madre indegna d'amore e il suo viraggio nell’identificazione con quella madre chiudono questo episodio di agito. Quando poi mi accinsi a rallentare il ritmo dei nostri scambi, rivedemmo ciò che era successo e nominammo le parti che avevamo giocato. Insieme passammo in rassegna le molte voci e posizioni reversibili, capaci di sopravvivere ai reciproci conflitti e desiderose di unirsi al coro. Conclusioni Per molti anni ho evitato un diretto confronto con le emozioni di vergogna relative agli agiti, perdendo l'occasione di vedere questa "via regia" alternativa con tutte le sue "buche" (Bromberg, 2000) (e sospetto che lo stesso valga anche per molti altri analisti che hanno scritto sull'argomento) . Aderendo all’ideale analitico da lungo consolidato di essere un “contenitore totale” (Benjamin, 2006), rifiutando di accettare gli agiti, abbiamo creduto di poter evitare di riaprire le ferite del paziente e di poterci auto-regolare di fronte all’iperattivazione del paziente senza mostrare segni di lotta, senza usare la nostra risorsa più preziosa - il terzo condiviso. Siamo stati forzati a non usare la comunicazione per creare un dialogo reciprocamente contenitivo (Cooper, 2000). Così, Hannah inizialmente era pronta ad accettare di buon grado la possibilità di conservare un’immagine di me come contenitore totale, per il bisogno di tutelare la sua devozione a un idealità che placava il timore che altrimenti tutti gli aspetti ideali sarebbero stati distrutti (e lei sarebbe quindi stata vista come distruttiva). Aveva invece bisogno di una situazione intermedia, che preservasse la sua idealizzazione muovendosi contemporaneamente verso una testimonianza basata sul terzo morale, che fosse in grado di sopravvivere al fallimento e alla rottura. Questo movimento ha implicato un processo congiunto di sostituzione degli ideali di invulnerabilità e contenimento totale – ideali a cui aveva aderito a caro prezzo per difendersi dal vergognoso bisogno dell'altro. Questi erano ideali a cui potevo aspirare anch'io, come analista che cercava di essere all'altezza dei punti di vista della mia propria comunità, pena la vergogna. Vorrei sottolineare come aspettarsi che il paziente contenga o sopravviva a una qualche conoscenza dei nostri fallimenti non significa chiedergli di reggere la patata bollente, né di essere il nostro contenitore o assorbire tutto il male della relazione. Non è una domanda di perdono; al contrario serve a segnalare che l'analista si assume la responsabilità di perdonare se stesso ed essere così sufficientemente in grado di superare la vergogna per le proprie difficoltà da poterne parlare e poterle analizzare (senza eccessivo o impulsivo auto-svelamento). L'ammissione dell'analista può essere un modo per dimostrare un senso di solidità, la capacità di tollerare l'esame dell'altro, di trasformare l’altalenare complementare dei ruoli insito nella vergogna e invitare il paziente ad essere interprete dell’analista e co-creatore del dialogo, sviluppando così il suo senso di responsabilità e di fattività. Ciò aiuta a istituire un terzo condiviso, che tiene conto di ciò che ciascuno ha ascoltato e di come ciascuno ha recepito ciò che è accaduto. E' un atto che sviluppa la fiducia nel terzo morale, perché sancisce l’etica della responsabilità e controbilancia esperienze passate di negazione. Questa azione intende mostrare che l’analista può cambiare, è in grado di modellare il processo trasformativo e, rivelando la lotta che sostiene per farlo, trasforma anche il processo analitico in un ascolto reciproco di voci multiple.
Da Tedesco a Italiano: Aforismi di Rudorf Steiner General field: Arte/Letteratura Detailed field: Poesia e Prosa
Testo originale - Tedesco Heilsam ist nur, wenn im Spiegel der Menschenseele sich bildet die ganze Gemeinschaft und in der Gemeinschaft lebet der Einzelseele Kraft. Der ist nicht wirklich Lehrer und Erzieher, welcher sich Pädagogik als Wissenschaft angeeignet hat, sondern derjenige, in dem der Pädagoge durch Menschenerkenntnis erwacht ist. Suchst du dich selbst, so suche draussen in der Welt. Suchst du die Welt, so suche in dir selbst. Den Sinn der Welt verwirklicht – die von Weisheit erleuchtete und von Liebe erwärmte Tat des Menschen. Aus dem Geist ist alles Sein entsprungen. In dem Geist wurzelt alles Leben. Nach dem Geiste zielen alles Wesen. Man wird immer finden, dass diejenigen, die wirklich wissen, die bescheidensten Menschen sind. Die Kunst ist ewig, ihre Formen wandeln sich. Selbsterkenntnis wurzelt in Welterkenntnis; Welterkenntnis spriesst aus Selbsterkenntnis! Es strebe zu meiner Seele Liebe, es ströme zu dir meiner Liebe Sinn. Jede Erziehung ist Selbsterziehung, und wir sind eigentlich als Lehrer und Erzieher nur die Umgebung des sich selbst erziehenden Kindes. Wir müssen die günstigste Umgebung abgeben, damit an uns das Kind sich so erzieht, wie es sich durch sein inneres Schicksal erziehen muss. Der menschliche Geist kommt in Wahrheit nie über die Wirklichkeit hinaus, in der wir leben, und er hat es auch nicht nötig, da alles in dieser Welt liegt, was er zu ihrer Erklärung braucht. Wie viel Gemüts- und Empfindungseindrücke entgehen uns dadurch, dass wir nicht beobachten, wovor wir bewahrt werden! Erst was wir im Innern erleben, gibt uns den Schlüssel zu den Schönheiten der Aussenwelt. Was der Erzieher tut, kann nur in geringem Masse davon abhängen, was in ihm durch allgemeine Normen einer abstrakten Pädagogik angeregt ist; er muss vielmehr in jedem Augenblicke seines Wirkens aus lebendiger Erkenntnis des werdenden Menschen neu geboren sein. Richtig in der Erziehung werden wir erst wirken, wenn wir uns ein gewisses Schamgefühl aneignen werden, wenn wir uns schämen werden , über Erziehung zu reden. Heute redet jeder über Erziehung und über das, was er da für das Richtige hält. Aber Erziehung ist nicht etwas, was sich so in Begriffe fassen lässt, ist nicht etwas, dem man mit Theoretisieren beikommt. Mit dem Kinde müssen wir innerlich zusammenleben können! Wir müssen so das Menschliche lebendig in uns aufgenommen haben, dass wir mit dem Kinde lebendig zusammenleben können. Blosses Verstehen des Kindes nützt gar nichts. Seelenstudium ist das wichtigste Element der Erzieherbildung. Nicht wie die Seele entwickelt werden soll, soll man wissen, sondern man muss sehen, wie der Mensch sich wirklich entwickelt. Jedes Zeitalter stellt andere Forderung an den Menschen, so dass allgemein gültige Schemen wertlos sind. Zum Erzieher gehört nicht Wissen und Beherrschen der Methoden der Pädagogik, sondern ein bestimmter Charakter, eine Gesinnung, die schon wirkt, ehe der Erzieher gesprochen hat. Er muss, bis zu einem gewissen Grade, eine innere Entwicklung durchgemacht haben, er muss nicht nur gelernt, er muss sind innerlich verwandelt haben. Man wird einst beim Examen nicht das Wissen , ja nicht einmal die pädagogischen Grundsätze , sondern das Sein prüfen. Nicht fertige Begriffe dürfen wir dem Kinde übermitteln; wachstumsfähige Begriffe müssen wir dem Kinde entwickeln. Die Seele muss mit solchen Keimen ausgerüstet werden, die das ganze Leben hindurch wachsen können. Dazu ist notwendig, dass man das Kind nicht nur nach Grundsätzen unterrichtet; dazu ist eben notwendig, das man mit dem Kinde zu leben versteht. Wir wollen vielmehr gerade aus dem was uns die Anthroposophie zeigt, eine pädagogische Kunst entwickeln. Das „wie“, das ist es, was wir gewinnen wollen aus unserer geistigen Erkenntnis. Das „was“ ergibt sich aus den sozialen Notwendigkeiten; das muss man mit vollem Interesse ablesen an dem, was der Mensch wissen und können soll, wenn er sich als tüchtiger Mensch in die Zeit hineinstellen soll. Aber das „wie“, das ergibt sich nur aus einer gründlichen, tiefen und liebevollen Menschenerkenntnis. Die soll walten und wirken in unserer Waldorfschule..	Traduzione - Italiano Una società è sana solo se nello specchio dell’anima umana si riflette l’intera comunità e nella comunità vive la forza della singola anima. Un vero educatore e maestro non è chi ha assimilato la pedagogia come scienza, bensì colui nel quale la conoscenza dell’ uomo ha risvegliato il pedagogista. Se cerchi te stesso, cerca fuori nel mondo. Se cerchi il mondo, cerca dentro di te. Il senso del mondo è realizzato dal gesto umano illuminato dalla saggezza e riscaldato dall’amore. Dallo spirito è sorto tutto l’essere. Nello spirito è radicata tutta la vita. Allo spirito tendono tutti gli esseri. Si constaterà sempre che coloro che veramente sanno sono le persone più umili. L’arte è eterna, le sue forme cambiano. La conoscenza di sé è radicata nella conoscenza del mondo; la conoscenza del mondo germoglia dalla conoscenza di sé! Che alla mia anima venga l’amore, che si riversi in te del mio amore il senso. Ogni educazione è auto-educazione e noi educatori e maestri non siamo altro che l’ambiente in cui il bambino persegue la propria educazione. Dobbiamo creare l’ambiente più favorevole per permettere che con noi il bambino si educhi secondo i dettami dal suo destino interiore. In verità lo spirito dell’uomo non va mai oltre la realtà in cui viviamo e non ne ha nemmeno bisogno, giacché ciò che gli serve per spiegarlo è già tutto in questo mondo. Quante sensazioni e impressioni dell’animo ci sfuggono perché non osserviamo ciò da cui veniamo tenuti lontani! Solo ciò che viviamo dentro di noi ci dà la chiave per le bellezze del mondo esterno. Ciò che l’educatore fa può dipendere solo in minima parte da ciò che è mosso in lui dalle regole generali di una pedagogia astratta; egli deve piuttosto rinnovarsi in ogni istante del proprio operare, attraverso la conoscenza viva e diretta del futuro uomo. Agiamo correttamente nell’educazione solo se sviluppiamo un certo senso del pudore, se proviamo vergogna a parlare di educazione. Oggi tutti parlano di educazione e di ciò che ritengono giusto in questo campo. Ma l’educazione non è qualcosa che si può racchiudere in concetti, non è qualcosa che si acquisisce teorizzando. Col bambino dobbiamo poter convivere intimamente! Dobbiamo aver assimilato l’umano dinamicamente dentro di noi al punto da poter stare col bambino in modo vivo. La semplice comprensione razionale del bambino non è di alcuna utilità. Lo studio della psiche è l’elemento principale della formazione dell’educatore. Egli non deve sapere come si sviluppa la psiche, ma deve osservare come l’uomo si sviluppa nella vita reale. Ogni epoca pone all’uomo sfide diverse, per cui i modelli universalmente validi sono inutili. All'educatore non occorre sapere e padroneggiare i metodi della pedagogia, bensì avere un determinato carattere, una disposizione d'animo che agisce prima ancora che apra bocca. Deve in un certo senso aver avuto un proprio sviluppo interiore, non basta che abbia studiato, deve essersi modificato interiormente. Un giorno all’esame di laurea non si testeranno le conoscenze, e neppure i principi pedagogici, bensì la capacità di essere. Non dobbiamo trasmettere al bambino concetti compiuti; dobbiamo passagli concetti in grado di evolversi. La psiche deve essere nutrita con questi semi, che potranno continuare a crescere per tutta la vita. Per far ciò è necessario che non ci si limiti a insegnare al bambino dei principi; è necessario essere in grado di vivere col bambino. Partendo da ciò che ci insegna l’antroposofia, intendiamo piuttosto sviluppare un'arte pedagogica. Il "come", ecco ciò che vogliamo trarre dalle nostre conoscenze intellettuali. Il "cosa" emerge dalle necessità sociali; esso va dedotto, applicando pieno interesse, da ciò che l'uomo deve conoscere e saper fare per inserirsi fattivamente nella propria epoca. Ma il "come" si ricava solo da una conoscenza dell'uomo profonda, attenta e amorevole. Ed è questa che deve dominare ed agire nella nostra scuola..

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