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Da Inglese a Italiano: RIGHT LATERAL AND MEDIAN L4-L5 DISC HERNIATION General field: Medico/Sanitario
Testo originale - Inglese Clinical evolution: three months. After muscle strain, sudden lumbar pain followed by an antalgic flexor posture of the trunk and root pain in the right leg. Muscle weakness in the right thigh.
Neurological examination: stiff spine with trunk movements impossible. Strength deficit in flexion of the thigh on the pelvis also in leg extension and dorsal flexion of the right foot.
Neuroradiological examination: at radiculography, clear image of herniation in L4-L5 mostly evident in the right oblique view.
Operation: hemilaminactomy with partial arthrectomy. Reclining the root uncovers the surface of the herniation. The widened root deformation is caused by a large subligamental herniated protrusion and severe dilation of the epidural veins. Complete exeresis of the herniation with a visible return to normal size of the venous circulation.
Follow-up: immediately after surgery, on awakening, disappearance of pain and regression of the antalgic trunk flexion.
Anatomiclinical considerations: in all cases of back pain with root compression, there is always epidural vein involvement due to stasis. Dilation of the epidural veins is seen at MR, but mainly at myeloradiculography. In our case, coagulation of the venous bundle in stasis was not necessary because once it was reclined it was easy to expose the median subligamental herniation. With removal of the herniation, venous dilatation was visibly reduced.
Traduzione - Italiano Decorso clinico: tre mesi. In seguito ad affaticamento muscolare, dolore lombare improvviso seguito da una postura antalgica in flessione del tronco e dolore radicolare nella gamba destra. Debolezza muscolare della coscia destra.
Esame neurologico: colonna vertebrale rigida, movimenti del tronco non possibili. Deficit di forza nella flessione della coscia sul bacino, nell'estensione della gamba e nella flessione dorsale del piede destro.
Esame neuroradiologico: alla radicolografia, chiara immagine di ernia in L4-L5 visibile prevalentemente in proiezione obliqua destra.
Chirurgia: emilaminectomia con artrectomia parziale. Reclinando la radice si scopre la superficie dell'ernia. L'estesa deformazione della radice è causata da una voluminosa protrusione erniaria subligamentosa e da una grave dilatazione delle vene epidurali. Exeresi completa dell'ernia con visibile ritorno della circolazione venosa alle dimensioni normali.
Follow-up: subito dopo l'intervento, al risveglio, scomparsa del dolore e regressione della flessione antalgica del tronco.
Considerazioni anatomo-cliniche: in tutti i casi di lombalgia con compressione radicolare, c'è sempre un interessamento delle vene epidurali a causa della stasi. La dilatazione delle vene epidurali è visibile alla RM, ma soprattutto alla mieloradiculografia. Nel nostro caso, la coagulazione del fascio venoso in stasi non è stata necessaria poiché una volta reclinato è stato semplice esporre l'erniazione mediana subligamentosa. Con la rimozione dell'ernia, la dilatazione venosa era visibilmente ridotta.
Da Inglese a Italiano: Section from the Book:Palpation and Assessment in Manual Therapy (L. Chaitow) General field: Medico/Sanitario
Testo originale - Inglese Joint play/“end-feel”/ range of motion: what are they?
Joint play refers to the particular movements between bones associated with either separation of the surfaces (as in traction) or parallel movement of joint surfaces (also known as translation or translatoric gliding). Some degree of such movement is possible between most joints, restricted only by the degree of soft tissue elasticity. Any change in length of such soft tissues, therefore, automatically alters the range of joint mobility – also known as the degree of “slack” – that is available.
Joint separation or “degrees of traction”
Grades can be ascribed to the range of separation possible between joint surfaces:
When traction is applied to a joint (at right angles to the joint surface) a slight separation, merely removing the intrinsic compressive force of surrounding tissues, is known as a Grade I degree of traction.
When the “slack” is removed by further separation, tightening the surrounding tissues, this is a Grade II degree of traction.
This increases to a Grade III when actual stretch of the tissues is introduced or attempted.
Glide or translation
When a gliding translation between joint surfaces occurs, this takes place with the surfaces parallel to each other (also called “rollgliding”) (Special topic Fig. 9.1).
Only a portion of the joint will be able to move parallel with its opposing surface in this way, at any given time. Since the surfaces of joints are never completely flat, only one part is parallel with the other at any moment (technically this is described as due to the surfaces being incongruent).
Once again grading is possible:
A Grade I glide involves slack being taken up and a degree of tightening of the soft tissues as barriers engage during translation.
Grade II involves actual stretching (or attempted stretching) of these soft tissues, as translation continues.
Convex and concave rule
An important rule, relating to whether the joint surface is concave or convex, was described by Kaltenborn (1985). This states:
If a concave surface moves in relation to another surface, then the direction of gliding and the direction of the movement of the bone are the same. This means that the moving bone and the concave surface of the joint are on the same
side as the axis of motion (Special topic Fig. 9.2).
However:
When a convex joint surface is in a gliding motion,
the bone movement will be in the opposite
direction to the glide. This means that the moving
surface and the bone lie on opposite sides of
the axis of rotation.
Therefore, when there is a joint restriction, ascertained
by careful assessment of joint play (i.e., an
attempt at gliding), it is essential to know the relative
shape of the articulation.
In the case of a convex joint surface (e.g., the head of
the humerus) the bone will need to be moved by
the therapist in a direction opposite to the direction
of restricted bone motion, in order to increase or
improve the range of motion in the joint.
In the case of a concave joint surface (e.g., the
proximal head of the ulna) the bone will need to
be moved in the same direction as the direction
of restriction of bone movement, in order to
improve the range of motion in the joint (Special
topic Fig. 9.3).
Importance of joint play
Just how vital joint play is to the body is made clear in
the example given by Kuchera and Kuchera (1994), discussing
the subtalar joint. This is a “shock-absorber,” a designation earned, they say, because “in coordination with the intertarsal joints, it determines the distribution of forces upon the skeleton and soft tissues of the foot.”
Mennell (1964) graphically describes this shockabsorbing
potential:
Its most important movement is a rocking movement
of the talus upon the calcaneus, which is entirely independent of voluntary muscle action.
It is this movement which takes up all the stresses and strains of stubbing the toes, and that spares the ankle from gross trauma, both on toe-off and at heel-strike, in the normal function of walking,
and when abnormal stresses … are inflicted on the ankle joint. If it were not for the involuntary rocking motion at the subtalar joint, fracture dislocations would be more commonplace.
Similar shock-absorbing potential exists at the sacroiliac joint (SI) which, when this is lost, as in cases where the joint has fused, can result in fractures of the sacrum (Greenman 1996).
Suggestions:
1. See discussion of “form and force” closure of the
SI joint in Chapter 8.
2. See Smith’s views on what he terms “foundational
joints” which cannot be moved voluntarily – in
Chapter 14.
Barriers
All joints have “normal” ranges of motion and palpation assessment should involve a screening of these for abnormal restriction or for hypermobility. The end of a joint’s range of motion may be described
as having a certain feel, and this is called “end-feel” (Special topic Fig. 9.4).
When a joint is taken actively or passively to its end of range of normal motion, a point at which resistance is noted, it will have reached its physiological barrier. This has a firm but not harsh end-feel. Before it reaches that barrier it should be possible to recognize the very beginning of the end of range of free movement. In osteopathy this is called the “feather-edge of the barrier,” where easy motion ceases and some effort is required to move the joint further (see mention of this in Chapter 5, Exercise 5.15).
In essence once a first barrier to free movement is perceived during assessment/palpation, the barrier has been passed, and tissues will already be being loaded. If movement progresses past the “easy” physiological barrier, to its absolute limit, the anatomical barrier will have been engaged. This has a hard end-feel, beyond which any movement is likel to cause damage or irritation. If there is, for any reason, a restriction in the range of motion, then a pathological barrier would be apparent on active or passive movement in that direction.
If the reasons for the restriction involved interosseous changes (e.g., arthritis) the end-feel would be sudden or harsh. However, if – as is more usually the case – the restriction involves soft tissue dysfunc-tion the end-feel would have a softer nature. See the views of Kappler and Jones (2003) in Special topic 6. Kaltenborn summarizes normal end-feel variations
thus:
• Normal soft end-feel is due to soft tissue approximation
(such as in knee flexion) or soft tissue
stretching (as in ankle dorsiflexion).
• Normal firm end-feel results from capsular or
ligamentous stretching (internal rotation of the
femur, for example).
• Normal hard end-feel occurs when bone meets
bone, as in elbow extension.
However, pathological end-feel can involve a number
of variations such as:
• a firmer, less elastic feel when scar tissue restricts
movement or when shortened (dense or fibrosed)
connective tissue exists
• an elastic, less soft end-feel when increased muscle
tonus restricts movement
• an empty end-feel in which the patient stops the
movement (or asks for it to be stopped) before
a true end-feel is reached, as a result of extreme
pain (fracture or active inflammation) or psychogenic
factors.
Hypermobile joints
Ligaments and muscles that are hypermobile do not adequately protect joints, and therefore fail to prevent excessive ranges of motion from being achieved. Without this stability, overuse and injury stresses evolve, and muscular overuse is inevitable. Janda (1984) observes that in his experience: “In races in which hypermobility is common there is a prevalence of muscular and tendon pain, whereas typical back pain or sciatica are rare.” Logically, the excessive work rate of muscles that are
adopting the role of “pseudoligaments” leads to tendon stress and muscle dysfunction, increasing tone in the antagonists of whatever is already weakened, so complicating an already complex set of imbalances, including altered patterns of movement (Beighton et al. 1983).
What to do with abnormal barriers when you find them?
One objective of palpation of restrictions is to definethe degree of limitation by establishing the range ofmotion in various directions. Another is assessmentof the nature of those restrictions through, amongother factors, determination of the softness or hardness
of the end-feel.
Some manipulative techniques involve engaging the pathological barrier before any of a variety of methods are employed to increase the range of motion – pushing the barrier back, so to speak. This might involve the use of isometric contractions of the agonist (shortened muscle or group of muscles) or of their antagonists, as in muscle energy technique (MET), or it might involve active high-velocity thrust (HVT) adjustment/ manipulation, as in chiropractic and some osteopathic treatment. Or it might involve mobilization, using long leverage or use of joint play techniques.
A different approach would be to move towards the direction, opposite the direction of restriction, easing away from the barrier(s) of restriction, as in functional osteopathic techniques such as Strain/ Counterstrain (see Chapter 5). Whichever approach is used, there remains the importance of knowing how to “feel” the end of range of motion in any direction, without provoking sensitive tissues further. Practicing on normal tissues and joints makes recognition of restricted ones simpler. Kaltenborn states: “The ability to see and feel the quality of movement is of special significance in manual therapy, as slight alterations from the normal
may often be the only clue to a correct diagnosis.”
Traduzione - Italiano Gioco articolare/“end-feel”/range di movimento: cosa sono?
Il gioco articolare si riferisce ai particolari movimenti che avvengono fra le ossa e che sono associati alla separazione delle superfici (come nella trazione) o ai movimenti paralleli delle superfici articolari (conosciuti come traslazioni o scivolamenti traslatori). Una certa quantità di tale movimento è possibile nella maggior parte delle articolazioni, limitato soltanto dal grado di elasticità dei tessuti molli. Ogni cambiamento di lunghezza di questi tessuti molli, quindi, altera automaticamente il range di mobilità articolare - conosciuto anche come il grado di “slack” - a disposizione.
Separazione dell’articolazione o “grado di trazione”
I gradi si attribuiscono al range di separazione possibile fra due superfici articolari:
Quando viene applicata una trazione (perpendicolarmente alla superficie articolare) avviene una lieve separazione, semplicemente rimuovendo le forze intrinseche compressive dei tessuti circostanti, è classificata come grado 1 di trazione.
Quando lo “slack” è rimosso da forze ulteriori, mettendo in tensione i tessuti circostanti, questo è un grado 2 di trazione.
Questo aumenta al grado 3 quando viene introdotto o si tenta un effettivo allungamento dei tessuti.
Scivolamento o traslazione
Quando avviene uno scivolamento traslatorio fra superfici articolari, questo avviene con le superfici articolari parallele (chiamato anche “rollgliding”) (Special Topic Fig. 9.1).
Solo una porzione dell’articolazione sarà in grado di muoversi parallelamente con la superficie opposta in questo modo, in un dato momento. Dato che le superfici articolari non sono mai completamente piatte, soltanto una porzione è parallela all’altra in ogni momento (tecnicamente questo è descritto come conseguenza del fatto che le superfici sono incongruenti).
Ancora una volta è possibile fare una classificazione:
Uno scivolamento di Grado 1 implica l’eliminazione dello slack e un certo grado di tensione dei tessuti molli mentre sopraggiungono barriere/resistenze durante la traslazione.
Il Grado 2 implica un effettivo allungamento (o tentato allungamento) di questi tessuti molli, mentre la traslazione continua.
La regola del concavo e convesso
Una regola importante, relativamente al fatto che l’articolazione si concava o convessa, è stata descritta da Kaltenborn (1985). La regola afferma:
Se una superficie concava si muove in relazione ad un altra superficie, la direzione dello scivolamento e a direzione del movimento dell’osso sono le stesse. Questo significa che l’osso in movimento e la superficie concava dell’articolazione sono dalla stessa parte dell’asse di movimento (Special Topic Fig. 9.2).
Tuttavia:
Quando avviene un movimento di scivolamento su una superficie articolare convessa, il movimento dell’osso sarà opposto alla direzione di scivolamento. Questo significa che la superficie in movimento e l’osso stanno ai lati opposti dell’asse di rotazione.
Quindi, quando c’è una restrizione articolare, accertata da un’accurata valutazione del gioco articolare (i.e., un tentativo di scivolamento), è essenziale conoscere la relativa forma dell’articolazione.
Nel caso di una superficie articolare convessa (e.g., la testa dell’omero) l’osso necessita di essere mobilizzato dal terapista in una direzione opposta al movimento osseo limitato, in modo da aumentare o migliore il range di movimento articolare.
Nel caso di una superficie articolare concava (e.g., la testa prossimale dell’ulna) l’osso necessiterà di essere mobilizzato nella stessa direzione della restrizione del movimento osseo, in modo da migliorare il range di movimento nell’articolazione (Special Topic Fig. 9.3).
L’importanza del gioco articolare
Quanto importante sia il gioco articolare è reso chiaro negli esempi di Kuchera e Kuchera (1994), discutendo l’articolazione sottoastragalica. Questa articolazione è un “ammortizzatore,” così definita, si dice, poiché “in coordinazione con le articolazioni intertarsali, determina la distribuzione delle forze nello scheletro e i tessuti molli del piede”.
Mennell (1964) descrive graficamente questo potenziale di ammortizzazione:
Il suo movimento più importante è l’oscillazione dell’astragalo sul calcagno, che è totalmente indipendente dall’azione muscolare volontaria. É questo movimento che raccoglie tutti gli stress e le tensioni nell’appoggiare le dita dei piedi, e che risparmia la caviglia dai traumi maggiori, sia nella spinta che nell’appoggio del tallone, nella normale funzione del cammino, e quando stress anomali … colpiscono la caviglia. Se non fosse per il movimento involontario dell’articolazione sottoastragalica, le fratture con dislocazione sarebbero molto più comuni.
Un simile potenziale di ammortizzazione esiste nell’articolazione sacroiliaca (SI) che, quando questo viene meno, come nel caso in cui l’articolazione è fusa, può risultare in fratture del sacro (Greenman 1996).
Suggerimenti:
1.Vedere discussione sulla chiusura di “forma e forza” dell’articolazione sacroiliaca nel capitolo 8.
2.Vedere il punto di vista di Smith su ciò che egli chiama “articolazioni fondamenta” che non possono essere mosse volontariamente - nel capitolo 14.
Barriere
Tutte le articolazioni hanno un “normale” range di movimento e la valutazione palpatoria dovrebbe comprendere un controllo che ricerca restrizioni anormali o ipermobilità. Il fine corsa del range di movimento articolare potrebbe essere descritto con una certa sensazione, e questa viene chiamata “end feel” (Special Topic Fig.9.4).
Quando un’articolazione viene portata attivamente o passivamente a fine corsa del normale movimento, un punto in cui si nota resistenza, raggiunge la sua barriera fisiologica. Questo ha un fine corsa saldo/definito ma non duro.
Prima di raggiungere tale barriera dovrebbe essere possibile riconoscere l’esatto inizio della fine del range del movimento libero. In osteopatia questo viene chiamato “feather-edge of the barrier,” dove termina il movimento libero ed è richiesta l’applicazione di forza per muovere ulteriormente l’articolazione (vedere la citazione di questo nel capitolo5, Esercizio 5.15).
Essenzialmente, una volta raggiunta la prima barriera del movimento libero durante la valutazione/palpazione, la barriera è stata sorpassata, e i tessuti saranno già in tensione.
Se il movimento prosegue oltre la “facile” barriera fisiologica, al suo limite assoluto, si raggiungerà la barriera anatomica. Questa ha un end-feel duro, oltre il quale qualsiasi movimento può produrre lesioni o irritazioni.
Se per qualsiasi ragione, vi è la presenza di una restrizione del range di movimento, sarà presente una barriera patologica nel movimento attivo o passivo in quella direzione.
Se le ragioni della restrizione coinvolgono modificazioni interossee (e.g., artrite) l’end-feel sarà repentino e/o duro. Tuttavia, se - come capita più spesso - la restrizione coinvolge una disfunzione dei tessuti molli, l’end-feel sarà più morbido. Vedere il punto di vista di Kappler e Jones (2003) nello Special Topic 6.
Kalterborn riassume così le normali variazioni dell’end-feel:
- Normalmente un end-feel morbido è dovuto all’approssimazione dei tessuti molli (come nella flessione di ginocchio) o all’allungamento dei tessuti molli (come nella dorsiflessione di caviglia).
- Normalmente un end-feel rigido è causato dalla tensione capsulare o legamentosa (rotazione interna del femore, per esempio).
- Normalmente un end-feel duro avviene osso contro osso, come nell’esenzione del gomito.
Tuttavia, un end-feel patologico può comprendere alcune variabili come:
- una sensazione più rigida, meno elastica quando una cicatrice limita il movimento o quando c’è la presenza di tessuto connettivo accorciato (denso o fibroso)
- un end-feel elastico, meno morbido quando l’aumento del tono muscolare limita il movimento
- un end-feel vuoto in cui il paziente ferma il movimento (o chiede che venga fermato) prima di raggiungere il vero fino corsa, in risposta al dolore acuto (frattura o infiammazione attiva) o a fattori psicogeni.
Articolazioni ipermobili
I legamenti e i muscoli ipermobili non proteggono adeguatamente le articolazioni, e quindi falliscono nel prevenire range di movimento eccessivi. Senza questa stabilità, progrediscono usura e stress, ed è inevitabile l’uso eccessivo della muscolatura. Janda (1984) osserva che nella sua esperienza: “nelle razze in cui l’ipermobilità è comune c’è una prevalenza di dolore tendine e muscolare, mentre sono rari il tipico mal di schiena o la sciatalgia.”
Logicamente, il lavoro eccessivo dei muscoli che adottano il ruolo di “pseudolegamenti” porta a stress tendineo e a disfunzione muscolare, aumentando il tono negli antagonisti di ciò che già indebolito, quindi complicando una già complessa situazione di disequilibrio, includendo schemi di movimento alterati (Beighton et al. 1983).
Che fare quando si incontrano barriere anormali?
Un obiettivo della palpazione delle restrizioni è quello di definire il grado di limitazione stabilendo il range di movimento in varie direzioni. Ulteriormente si valuta la natura di queste restrizioni attraverso, assieme ad altri fattori, la determinazione del tipo di end-feel (morbido, elastico, duro, etc.).
Alcune tecniche manipolative implicano il raggiungimento della barriera patologica prima di applicare una delle molte metologie impiegate per aumentare il range di movimento - respingere la barriera, come viene detto . Questo potrebbe comprendere l'utilizzo di contrazioni isometriche degli agonisti (muscolo accorciato o gruppo muscolare) o dei loro antagonisti, come nelle tecniche di energia muscolare (MET), o potrebbe comprendere manipolazioni ad alta velocità (high velocity thrust HVT), come nella chiropratica e in qualche trattamento osteopatico. O potrebbe comprendere la mobilizzazione, utilizzando una leva lunga o le tecniche di gioco articolare.
Un approccio differente sarebbe quello di muoversi verso la direzione, opposta alla direzione di restrizione, allontanandosi dalla barriera di restrizione, come nelle tecniche funzionali osteopatiche come Strain/Counterstrain (vedere capitolo 5).
Qualunque approccio si usi, rimane l’importanza di conoscere come “sentire” la fine del range di movimento in ogni direzione, senza provocare ulteriormente i tessuti. Praticare su tessuti e articolazioni normali rende più semplice riconoscere quelle ristrette. Kaltenborn afferma: “L’abilità di sentire e vedere la qualità del movimento è di particolarmente significativo nella terapia manuale, poiché piccole alterazioni dalla normalità possono spesso essere il solo segno per una corretta diagnosi.”
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